Komora veterinárních lékařů České republiky

Jsem-li silný a vyvinutý, nezemřu

   Soudnička

Jsem-li silný a vyvinutý, nezemřu

Podávám na MVDr. Zkazila stížnost pro nedbalé lékařské vyšetření a špatně provedenou operaci s následkem úhynu štěňat i feny.

Dne 1. 5., šedesát čtyři dní po nakrytí, se naše šestiletá fena kolie s PP chystala k porodu. Když jí nastaly porodní stahy a odešla plodová voda, rozhodli jsme se navštívit nejbližší veterinární pracoviště, abychom měli jistotu, že vše probíhá v pořádku. Lékař fenu vyšetřil pouze pohmatem a konstatoval, že štěňata nejsou v porodních cestách a fena není otevřena. Ihned jí aplikoval Oxytocin a poslal nás domů s tím, že neporodí-li do jedné hodiny, máme se vrátit a bude nutné provést císařský řez. Za necelou hodinu jsme jeli zpět a asi po 20 minutách čekání nás lékař přijal a opět řekl, že stále není otevřená. Bez dalších odborných vyšetření, např. ultrazvukem, se rozhodl pro císařský řez. Doporučil nám, že pokud nebudeme chtít další štěňata, bylo by dobré odstranit feně dělohu a vaječníky, aby neměla později nějaké komplikace. Souhlasili jsme až po ujištění, že se jedná o banální zákrok a feně nehrozí žádné nebezpečí. Po otevření nám lékař řekl, že čtyři štěňata jsou mrtvá a páté, které ještě slabě dýchalo, jsme se pokusili oživit, ale marně. Velice nás to překvapilo, neboť ještě v den porodu byl jasně cítit pohyb štěňat. Mrtvá štěňata nám lékař neukázal, ale to páté bylo naprosto vyvinuté a silné a přesto zemřelo. Po operaci jsme byli ujištěni, že vše je v pořádku a fenu jsme odvezli domů. Doma si po několika krocích lehla na své místo a usnula. Asi po dvou hodinách fena silně zasténala a zemřela. Druhý den jsme ji odvezli na pitvu a výsledek přikládáme. Během několika hodin jsme přišli o fenu i o štěňata, což byl pro nás silný šok a obrovská ztráta psa vynikajících povahových vlastností a výstavních výsledků. Proto žádáme o přešetření případu a požadujeme finanční úhradu chovné feny v ceně cca 20 000 Kč a úhradu ceny štěňat, tj. za jedno štěně cca 4000 Kč případně i vrácení zálohy na operaci, tj. 1700 Kč.

Patologickoanatomické vyšetření

Černá kolie s bílou náprsenkou, plavá na masce a spodní části končetin, bez získaných zevních identifikačních znaků. Výživný stav dobrý, v mediální linii břicha čerstvá, čistá sutura chirurgické rány dlouhé cca 13 cm bez známek komplikací. Na pravém předloktí ošetřená rána po intravenózní aplikaci medikamentů, anémie kůže a viditelných sliznic. Tlama, průdušnice a jícen průchodné, plíce vzdušné a růžové, s pravostrannou hypostazí. Osrdečník bez alterací, srdeční sval v systole s dilatovanou pravou polovinou srdeční, myokard a endokard bez alterací, v srdečních komorách malé množství sražené krve.

V dutině břišní cca 400 ml částečně sražené krve a četné krevní sraženiny. Anémie a tuková degenerace jater. Slezina ledviny taktéž anemické a nezvětšené. V žaludku větší množství žlutooranžové tekutiny, střeva bledá bez obsahu a zánětlivých změn. Děloha i s vaječníky chirurgicky odstraněny, rány podvázány šicím materiálem. Krvácení v pojivové tkáni v oblasti pravého vaječníku, masívní krvácení z pahýlu děložního těla s tvorbou výrazných krevních sraženin.

Pitvou bylo zjištěno krvácení z pahýlu dělohy a následné selhání oběhové činnosti.

Nebylo to banální

Rád bych se vyjádřil ke stížnosti paní Koliové a uvedl na pravou míru některé údaje, které uvádí.

Majitelka v anamnéze jednoznačně uvedla, že 30. 4. byl jasně cítit pohyb štěňat, zatímco v den operace 1. 5. už žádné pohyby necítila. Při opakovaném rozhovoru, tři týdny po operaci, mi majitelka tuto skutečnost opakovaně potvrdila, a přesto to ve stížnosti uvádí nepravdivě. Majitelka se dostavila s tím, že feně asi před dvěma hodinami odtekla plodová voda a porod dále nepokračuje. Po digitálním vyšetření feny byl aplikován Duphaspasmin, teprve poté Oxytocin. Vzhledem k tomu, že při dalším vyšetření, cca 1,5 hod. poté, feně stále nenastoupily porodní stahy, přistoupili jsme k císařskému řezu. Považuji za důležité zmínit také anamnestický údaj, který není ve stížnosti uveden. Fena při svém jediném předchozím porodu údajně porodila čtyři nebo pět mrtvých štěňat a jedno štěně živé, které bylo krátce po porodu utraceno. Ovariohysterectomii požadovali majitelé sami, v případě, že by i pouze jedno štěně bylo mrtvé, k čemuž je vedla právě výše uvedená skutečnost. Navíc musím dodat, že ještě nikdy jsem v předoperační konzultaci nepoužil termín banální zákrok, toto tvrzení majitelky je nepravdivé.

Operace byla provedena v inhalační anestezii za použití směsi kyslíku a halotanu. Perioperačně jsem aplikoval Cefalexin i. v., inf. Hartmanni 250 ml. Z dělohy jsme vybavili čtyři mrtvá štěňata, páté se několikrát nadechlo, ale i přes pokusy o oživení a aplikaci Doxapramu se je nepodařilo zachránit. Feně byla provedena ovariohysterektomie, děložní pahýl podvázán dvěma ligaturami s opichem. Jako šicí materiál byl použit Vicryl. Při uzavření dutiny břišní nebylo patrné žádné krvácení. Doba trvání operace byla cca 40 min. Po odpojení z anestezie se fena v krátké době začala budit a 45 minut po skončení operace byla předána do domácího ošetření.

Děkuji za možnost vyjádřit se ke stížnosti.

S pozdravem MVDr. Zkazil.

Je i není odpovědný

Z dodaných materiálů vyplývá, že majitel předvedl k veterinárnímu lékaři fenu vykazující 2. fázi porodu – v termínu zjevné porodní stahy a výtok plodových vod, podle majitele před dvěma hodinami.

Veterinární lékař fenu klinicky vyšetřil, aplikoval oxytocin a poněvadž do 1,5 hodiny po ošetření porod nepostoupil, provedl císařský řez. Z předložených údajů lze předpokládat, že operace byla provedena standardní metodikou. V průběhu operace byly vybaveny čtyři mrtvé plody a jedno málo životné štěně, které bezprostředně po operaci uhynulo. Fena přibližně 2 – 3 hodiny po zákroku v domácím prostředí rovněž uhynula. Z uvedeného lze soudit, že ošetření feny proběhlo obvyklým způsobem. Pouze aplikace přípravku Duphaspasmin před Oxytocinem je neobvyklé ošetření, které by potřebovalo vysvětlení. Cílená relaxace dělohy v průběhu 2. fáze porodní je vhodná pouze při manipulaci s plodem nebo při porodnické operaci. Avšak o manipulaci s plodem není zmínka a porodnická operace byla provedena až po následné stimulaci děložních kontrakcí. Navíc lze očekávat nižší reaktibilitu myometria při následné stimulaci děložních kontrakcí. Vzhledem ke krátkému intervalu mezi ošetřením a operací je však málo pravděpodobné, že by toto ošetření mohlo způsobit úhyn plodů, respektive štěněte. Pokud by v tomto směru mělo ošetření význam, tak s největší pravděpodobností pro životnost pouze jednoho tzv. do porodních cest vstouplého plodu. Údaje o průběhu operace poukazují na standardní průběh, a tím na minimální možnost výraznějšího vlivu na životnost plodů. Sonografické vyšetření by mělo v tomto případě jen omezený význam, poněvadž by způsob ošetření pravděpodobně neovlivnilo. Nabízejí se tak dvě možnosti vysvětlení úhynu plodů. První, že interval ošetření od začátku vypuzovací fáze – odtoku plodových vod – byl výrazně delší než dvě hodiny. Pokud údaje majitele jsou správné, pak je pravděpodobnost této příčiny minimální. Druhou možností je předčasný úhyn, případně snížení životnosti plodů, které nemohly být veterinárním lékařem ovlivněny. V tomto směru je důležitá informace o porození mrtvých štěňat, při jediném předchozím porodu. Údaje tak s velkou pravděpodobností ukazují na vrozenou neschopnost feny donosit životaschopné plody.

Kontroverzní použití termínu „banální zákrok“ pro císařský řez (veterinární lékař použití tohoto výrazu popírá) nepovažuji v tomto případě za významné. Pokud byl tento výraz použit, tak zajisté jen pro uklidnění majitele, že jde o obvyklý a častý zákrok. Nicméně každá, byť nejobvyklejší a nejčastější operace, nese určité riziko komplikace, což by mělo být všeobecně zřejmé i bez upozornění veterinárním lékařem. V tomto případě bohužel k této komplikaci došlo.

Krvácení z pahýlu dělohy na základě PA vyšetření bylo příčinou úhynu feny krátce po provedené ovariohysterektomii. Konkrétně k tomuto problému může dojít při: nesprávně založené ligatuře na pahýlu dělohy, svlečení ligatury při uvolnění či nepoužití fixačního stehu, prořezání obvykle velmi tenkého vlákna, nedostatečném utažení ligatury nebo při přetržení vlákna. Na základě PA nelze konkrétní příčinu selhání ligatury pahýlu určit. Přestože výše uvedený výčet konkrétních příčin selhání ligatury neznamená ve všech případech jednoznačné odborné pochybení, je operatér za provedení operace odpovědný.

Závěrem lze shrnout, že způsob ošetření rodící feny byl přiměřený k aktuální situaci a ošetřující veterinární lékař není zodpovědný za úhyn plodů, respektive štěněte, ale je zodpovědný za provedení císařského řezu, po kterém následkem selhání ligatury pahýlu dělohy došlo k masívnímu krvácení, selhání oběhové činnosti a úhynu feny.

Máte zaplacenou pojistku?

Vážený pane doktore, RK KVL ČR případ odkládá na základě odborného posudku tohoto případu. Paní Koliová ve své stížnosti požaduje relativně vysoké finanční nároky, které Vám doporučujeme řešit formou profesní pojistky. Stěžovatelce je poslána následující odpověď:

Vážená paní, po pečlivém prostudování Vaší stížnosti a všech materiálů, které jsme k případu obdrželi, nedospěla revizní komise k jednoznačnému závěru. Proto byla zadána odborná expertiza, z níž vyplývá, že způsob ošetření rodící feny byl přiměřený k aktuální situaci. Na základě předložených údajů ošetřující vet. lékař není zodpovědný za úhyn plodů, ale je zodpovědný za provedení císařského řezu, po kterém následkem selhání ligatury pahýlu dělohy došlo k masívnímu krvácení a zástavě oběhového sytému a k úhynu feny. Z expertizy rovněž vyplývá, že MVDr Zkazilovi nelze vytknout odborné pochybení. Pokud máte k dispozici ještě nějaké doplňující údaje, které by mohly podstatným způsobem změnit výsledek šetření, neprodleně nám je zašlete. Jinak jsme nuceni případ odložit.

Upravil MVDr. Petr Matušina

Komora veterinárních lékařů České republiky