Komora veterinárních lékařů České republiky

KVL ČR byla založena zákonem 381 České národní rady ze dne 11. září 1991 o Komoře veterinárních lékařů ČR, ve znění pozdějších předpisů.

Nežádoucí účinky chemoterapie

  Časopis Zvěrokruh 4/2014
     Soudnička

Radka Vaňousová

Při psaní soudničky byly použity materiály ze spisu revizní komise

… Norba Oleh, Toulcův Dvůr

 

Dobrý den,

rád bych podal stížnost na postup léčby mé kočky provedený naší ošetřující veterinární lékařkou.

Paní doktorka operovala postvakcinační sarkom (maligní fibrózní histiocytom) dne 1. 2. Po operaci a následnému výsledku histologie mi byla jmenovanou paní doktorkou doporučena další léčba, a to chemoterapie lékem doxorubicin.

Při první chemoterapii byla látka doxorubicin aplikována ve formě infuze a kapána přibližně 20 minut.

Následně za tři týdny byla chemoterapie opakována, ale tentokrát nebyla aplikována ve formě infuze, ale v injekční stříkačce (asi 20 ml). Tímto způsobem se paní doktorka pokoušela napíchnout cévu, ale bez úspěchu. Proto nás objednala na druhý den, kdy se chemoterapie prováděla stejným způsobem a opět se jí nezdařila.

Následná chemoterapie již probíhala tak, že doxorubicin byl naředěn pouze v 5 ml stříkačce a byl takto aplikován do pravé přední tlapky. Poté začala kočka z této tlapky velmi silně krvácet. Paní doktorka tlapku zaškrtila a byl jsem poslán domů. Cestou začala kočka silně naříkat a po příjezdu domů jsme zjistili, že má nohu silně oteklou a nemohla se na ni postavit, něco jako sloní noha. Doma jsme přestřihli s rodinou zaškrcení a byli jsme z toho zcela v šoku.

Druhý den se kočka začala na nohu stavět. Nabyli jsme domnění, že situace s tlapkou se zlepšuje, a proto jsme nekontaktovali paní doktorku. Za týden se ale tlapka začala postupně otevírat, slézaly z ní chlupy a následně i kůže na tlapce. Měla otevřenou ránu, ze které jí občas tekla krev. Okamžitě jsem jel za paní doktorkou, která jí aplikovala kortikoidy a antibiotika. Paní doktorka mi doporučila mazat tlapku kalciovou mastí a bylo mi sděleno, že je vše v pořádku.

Situace se pomalu zhoršovala tak, že se na tlapce začaly objevovat nekrózy

Situace se pomalu zhoršovala tak, že se na tlapce začaly objevovat nekrózy, kočka trpěla bolestí, nejedla a nemohla se na postiženou tlapku ani postavit. Její zdravotní stav se nijak nezlepšoval, neustále jsem s ní však chodil na aplikaci antibiotik a kortikoidů. Jelikož mám bratra primářem na onkologii, kontaktoval jsem ho a poprosil o konzultaci případu naší kočky. Jako zkušený odborník v oblasti onkologie mi sdělil, že doxorubicin v tzv. bolusu se nesmí podávat do periferních žil, ale pouze do centrálních žil. Pokud dojde k prosáknutí cévy, musí se do 24 hod. okamžitě podat kortikoidy, jinak dojde k rozsáhlým nekrózám, což se v našem případě stalo (kortikoidy nebyly podány a ani na tuto skutečnost nebylo upozorněno). Díky tomu byl totálně porušen cévní a mízní systém na pravé tlapce a zčásti i na levé, což vede k neustálému otoku a k částečné dysfunkci tlapky.

Díky pochybnostem jsme navštívili jiného veterináře, který nám doporučil specialistu na onkologickou léčbu. Specialista nám sdělil, že se doxorubicin nesmí píchat ve formě bolusu, a že je tlapka nenávratně poškozena a může dojít i k amputaci. Při následné reoperaci recidivy sarkomu zjistil, že byla chemoterapií (nekrózou) postižena i druhá tlapka kočky, protože paní doktorka napichovala bolusem obě přední tlapky.

Proto vás žádám o prošetření postupu léčby paní doktorky. V přiložených dokumentech vám posílám platební výměry a fotografi e tlapky po šesti měsících od chemoterapie. Myslím si, že postup paní doktorky v tomto případě byl zcela neodborný až amatérský. Podle vyjádření jiných veterinářů měla léčbu ihned přenechat odborníkům, onkologům, a ne si zahrávat se zdravím kočky, která v bolestech ponese trvalé následky po zbytek života.

Naši kočku jsme našli v zahraničí na ulici, kde jsme několik let žili. Byla v hrozném stavu, hubená a nemocná. Nechali jsme si ji a starali se o ni.

Věřím, že tímto zabráníme dalšímu poškozování zdraví zvířat.

Poškozený

Odpověď veterinární lékařky

Vážená revizní komise,

reaguji na dopis sekretariátu KVL ČR se zaslanou kopií stížnosti.

Sdělila jsem jí, že zásadní je chirurgické odstranění

Při klinickém vyšetření kočky poškozeného při pravidelné roční vakcinaci (18. 1.) byla zjištěna přítomnost novotvaru v oblasti lopatky. Majitelku jsem seznámila s tím, že se může jednat o postinjekční sarkom, doporučila jsem chirurgické odstranění novotvaru a histologické vyšetření. Dále jsem majitelku seznámila s častým výskytem recidiv u tohoto typu nádoru.

Majitelka se objednala a dne 1. 2. byl novotvar chirurgicky odstraněn a vzorky byly zaslány na histologické vyšetření. Majitelka se při přebírání kočky po zákroku zajímala o další terapeutické možnosti, aby se předešlo možné recidivě. Sdělila jsem jí, že zásadní je chirurgické odstranění, a co dál se dohodneme podle výsledků histologického vyšetření.

Výsledky potvrdily mé obavy. Nález maligní fi brózní histiocytom nás vůbec nepotěšil. Řeč přišla na již zmiňovanou chemoterapii, proto jsem kontaktovala specialistu, od kterého mám chemoterapeutické protokoly, a konzultovala s ním vhodnost a typ terapeutické léčby. Jako nejvhodnější pro tento typ nádoru mi byla doporučena kombinace intravenózního podání doxorubicinu a cyclophosphamidu ve formě tablet a samozřejmě jsme se shodli, že to není 100% spolehlivá terapie.

Majitelka uvedla, že se to vše seběhlo rychle v posledních dnech

Získané informace jsem prezentovala majitelce při sjednaném termínu 12. 2. Majitelka byla ochotna jednou za tři týdny přivézt kočku na intravenózní podání doxorubicinu, ale striktně odmítla perorální podávání cyclophosphamidu tbl., z důvodu časově nepřesného pobytu kočky doma (je venkovní) a navíc do ní tablety nedostane. Majitelka byla upozorněna na možnou neúspěšnost kombinované chemoterapie, a že pokud budeme podávat pouze doxorubicin, těžko říci, jestli to bude mít požadovaný efekt.

Po té bylo kočce provedeno EKG vyšetření, byla aplikována i. v. kanyla a odebrána krev na biochemické vyšetření. Vyšetření nevykazovalo odchylky, které by neumožňovaly aplikaci doxorubicinu. Dávku doxorubicinu jsme rozředila fyziologickým roztokem. Průplachem i. v. kanyly fyziologickým roztokem jsem se ujistila o průchodnosti a správném umístění kanyly, a poté jsem aplikovala připravený roztok infuzní soupravou. Aplikace trvala poměrně dlouho a kočka byla ke konci aplikace již neklidná. Po ukončení aplikace byla kočce i. v. kanyla vyjmuta a místo bylo překryto elastickým obinadlem Coban, majitelce bylo řečeno, že má tento obvaz za 5–10 minut sundat.

Za tři týdny (3. 3.) měla být podána druhá dávka doxorubicinu. Kočce byla aplikována i. v. kanyla, ale při jejím průplachu fyziologickým roztokem došlo k prasknutí cévy. Majitelka byla požádána o návštěvu druhý den (4. 3.). Bohužel ani druhý den se nepodařilo kočku úspěšně zakanylovat, při průplachu kanyly fyziologickým roztokem došlo opět k prasknutí cévy, a to na obou hrudních končetinách. Z tohoto důvodu jsme další návštěvu domluvili za týden.

 

… Novotný Eduard, Toulcův Dvůr

Za týden (11. 3.) byla i. v. kanyla aplikována, celistvost cévy byla při průplachu fyziologem potvrzena. Byl aplikován doxorubicin naředěný fyziologickým roztokem, tentokrát pomalou intravenózní injekcí přes infuzní spojovací hadičku, doba aplikace se tak zkrátila na zhruba 10 minut. Poté byla i. v. kanyla vybavena a místo překryto elastickým obinadlem Coban a opět jsem majitelku požádala o odstranění obinadla za 5–10 minut a byl domluven termín další aplikace za tři týdny.

Majitelka přinesla kočku do ordinace 19. 3., osm dní po i. v. aplikaci, službu měla má kolegyně, která mne kontaktovala a oznámila, že kočka má rozlízané obě hrudní končetiny. Požádala jsem ji, aby kočce aplikovala celkově antibiotika, kvůli nemožnosti podávání tablet jsme zvolili přípravek Convenia, aby opatřila kočku ochranným límcem a případně podle stavu končetin aplikovala celkově prednisolon a objednala majitelku na návštěvu druhý den.

Druhý den 20. 3. se majitelka dostavila, kočka měla rozlízané obě hrudní končetiny, na levé byla jen drobná zánětlivá léze, pravá byla v děsivém stavu. Předloktí pravé končetiny bylo místy bez srsti, kůže byla silně zánětlivě změněná, oteklá, překrvená s četnými krváceninami, strupy a dvěma nekrotickými ložisky o průměru asi 1 cm z vnitřní a vnější strany končetiny. Zeptala jsem se majitelky, co se stalo, jak dlouho si kočka na končetinách pracuje a hlavně, proč nepřišli okamžitě a nechali ji si končetiny lízáním poškodit. Majitelka uvedla, že se to vše seběhlo rychle v posledních dnech a jak povídala, tak vzpomenula, že po příjezdu domů 11. 3. kočku pustili z přepravky, protože byla neklidná, ale nesundali ji přiložené obinadlo s tím, že ho sundají za chvíli až se kočka uklidní. Jenže k sundání obinadla došlo, až když kočka začala kulhat a noha byla oteklá („sloní noha“). Otok do druhého dne opadl a kočka nohu normálně zatěžovala, proto nepokládala za potřebné mne kontaktovat.

Situace byla žalostná, majitelce jsem oznámila, že končetina je poškozená v důsledku fl ebitidy, kterou zřejmě vyvolala kombinace i. v. aplikace doxorubicinu a následného zaškrcení končetiny. Antibiotika kvůli zabránění sekundární infekce kočka již dostala, ochranný límec majitelka odmítla, kočka ho nesnese a chodí ven. Pobyt venku jsem v tomto stavu nedoporučila. Končetina byla po předchozím podání prednisolonu méně oteklá a snížila se i svědivost, proto jsem zvolila podání depo-medronu inj., kvůli jeho depotnímu účinku. Lokálně jsem doporučila končetinu chladit a potírat kalciovou mastí. Majitelce jsem oznámila, že léky v injekční formě byly aplikovány s účinností na 14 dní a další léčba bude symptomatická.

Dále následovala dlouhodobá aplikace antibiotik a kortikoidů. Končetina se v ordinaci vždy ošetřila a stejné ošetření jsem požadovala po majitelce i v domácí péči nebo jsem nabízela častější návštěvy ordinace. Odumřelá tkáň byla odmáčena a odstraněna, alopetická místa jsme promašťovali měsíčkovou mastí, kvůli zvláčnění napjaté kůže a místa, z nichž byla odstraněna tkáň jsem ošetřovala peruánským balzámem. Při kontrolách se odstraňovala odumřelá tkáň, problém byl v tom, že ta dvě ložiska nebyla přesně ohraničená a byla hluboko penetrující do tkáně končetiny, proto nebylo možné jejich kompletní chirurgické odstranění. Majitelka uváděla, že kočka si od nich doma nechce nechat nohu ošetřit.

Tento nepříjemný kolotoč zhoršilo zjištění 18. 7., že v místě chirurgického zákroku, kde se odstraňovala postinjekční sarkom, opět narostly novotvary velikosti hrášku. Zjištěnou skutečnost jsem sdělila majitelce, budeme sledovat novotvary, ale pochopitelně na místě bylo chirurgické odstranění novotvarů, které jsem majitelce doporučila. Pak už jsme se s majitelkou neviděly.

Aplikace doxorubicinu, jak je popsaná ve výpovědi veterinární lékařky, proběhla lege artis

9. 8. si telefonicky majitel vyžádal záznamy o léčbě. Z důvodu časové tísně jsme se ho zeptala, zda mu budou stačit vytištěné platební výměry nebo zda chce sepsat lékařskou zprávu, kterou bych mu musela sepsat po ordinačních hodinách a předala mu ji druhý den. Řekl, že se zastaví během hodiny pro platební výměry. Po příchodu jsem mu předala platební výměry, bylo mi řečeno, že se ještě určitě uvidíme, protože ta noha vypadá na amputaci.

Další kontakt byl pouze telefonický a to 10. 9., kdy mi majitel oznámil, že má odborný posudek o mém pochybení a žádá fi nanční odškodnění nebo podá stížnost na KVL ČR. Požádala jsem ho o řešení stížnosti přes KVL ČR.

Věřím, že mé vyjádření napomůže řešení podané stížnosti.

Z odborného posudku – byl postup léčby a aplikace léku lege artis ?

Léčba byla založena na správné diagnóze, protože odoperovaný novotvar byl podroben patohistologickému vyšetření na akreditovaném pracovišti. Přidání doxorubicinu do terapeutického protokolu léčby sarkomu měkkých tkání prodlužuje u koček období bezpříznakového stavu choroby o asi deset měsíců. Kombinování chirurgické a radiační léčby chemoterapií s nebo bez ní se u postinjekčních sarkomů jeví jako nejlepší postup pro zajištění nejlepší prognózy.

Současný doporučovaný postup při aplikaci doxorubicinu kočkám je následující: zajistit nitrožilní přístup kanylou, adekvátně naředěný doxorubucin podat v nitrožilní infuzi trvající 10 až 20 minut, dávka by měla činit 1 mg/kg nebo 20–25 mg/m2, akceptovány jsou jak velkoobjemové infuze, tak i nízkoobjemové (10 ml) injekce, za zásadní je považována průběžná častá aspirační kontrola správného umístění kanyly v žíle.

Současný doporučovaný postup při extravazaci doxorubicinu je následující: lokální zchlazení tkáně, aplikace dexrazoxanu, lokálně dimetylsulfoxid. Další používané látky (kortikosteroidy, natrium bikarbonát, faktor sitimulující kolonie granulocytů a makrofágů aj.) neprokázaly při extravazaci doxorubicinu přesvědčivý efekt.

Po extravazaci intravenózně podaného doxorubicinu dochází k vasosklerotizující a progresivní nekrotizaci okolní tkáně, lokální příznaky se mohou rozvinout až po sedmi dnech a patologie rány progreduje i více než tři měsíce. Rozvinuté stavy většinou končí amputací končetiny. Pozdní lokální terapie rány obvykle nevede k vyhojování a nezabrání jejímu rozšiřování, zejména do hloubky. Příznaky může vyvolat i jen jediná kapka extravazátu. Popsané příznaky na pravé hrudní končetině kočky odpovídají tomuto stavu.

Na možnost tohoto vedlejšího účinku je třeba klienty upozornit

Z výpovědi veterinární lékařky nevyplývá, že by při kritické aplikaci doxorubicinu věděla nebo předpokládala, že došlo k jeho extravazaci. Ne- uvádí ani nic o údajném silném krvácení po aplikaci. Postinjekční překrytí rány elastickým obinadlem bylo provedeno totožně jako při první aplikaci doxorubicinu, a proto jej nelze považovat za důkaz nějakého mimořádného manévru, který by měl zastavit excesivní krvácení. Ve stížnosti není ani zmínka o evidentně pozorované příznakovosti, jež by zakládala podezření na extravazaci během aplikace. Toto podezření vzniká až mnohem později při rozvinutí symptomů a na základě konzultace s humánním onkologem. Skutečným prvním varovným příznakem však patrně bylo naříkání kočky během transportu domů. Přestože chovatel popisuje ten den akutní příznaky, z nichž byli s rodinou „zcela v šoku“, neavizovali ihned tuto situaci veterinárnímu pracovišti ba ani v následujících sedmi dnech.

Aplikace doxorubicinu, jak je popsaná ve výpovědi veterinární lékařky, proběhla lege artis. Nelze posoudit, zda probíhala průběžná opakovaná aspirační kontrola během aplikace.

Závěrem:

Zvolená léčba byla správná a aplikace doxorubicinu proběhla lege artis. Po aplikaci došlo k nežádoucí reakci.

Komentář

Při chemoterapii některými cytostatiky objektivně existuje riziko extravazace a tím vzniku výrazného nežádoucího účinku. Tento účinek se vyskytuje při použití periferního i centrálního nitrožilního postupu a v humánní onkologii představuje 0,5–6 % veškerých nežádoucích účinků vztažených k chemoterapii. Na možnost tohoto vedlejšího účinku je třeba klienty upozornit, aby v případě jakéhokoli zarudnutí nebo olizování v místě aplikace kontaktovali veterináře.

Za klíčový problém v tomto případě považuji špatnou informovanost majitele o možných vedlejších projevech cytostatické léčby a vhodné reakci na tyto projevy. Komentáře dalších zúčastněných odborníků považuji za ne zcela orientované ve veterinární onkologii.

Vyjádření revizní komise

Na základě expertního posudku neshledala revizní komise vážné odborné pochybení veterinární lékařky při diagnostickém a terapeutickém postupu.

 
Radka Vaňousová
Komora veterinárních lékařů České republiky