Komora veterinárních lékařů České republiky

KVL ČR byla založena zákonem 381 České národní rady ze dne 11. září 1991 o Komoře veterinárních lékařů ČR, ve znění pozdějších předpisů.

Případ neprůchodnosti /díl druhý/

  Časopis Zvěrokruh 4/2019
     Soudnička

Veronika Grymová

Soudničky popisují skutečné případy z činnosti revizní komise

V minulém čísle časopisu byla popsána stížnost chovatelky kočky na diagnostický postup prvního veterináře, MVDr. XY. Jeho diagnostika nevedla ke stanovení konkrétní diagnózy kočky a její zdravotní stav se nelepšil. Zhruba po čtyřech týdnech chovatelka odjela s kočkou Veverkou na dovolenou asi 100 km od svého bydliště. S sebou měla veškerý rozpis léčby i výsledky testů od Dr. XY. Po několika dnech se stav Veverky zhoršil. Chovatelka nechtěla s kočkou absolvovat dlouhé cestování domů a také prý měla o MVDr. XY určité pochybnosti. Navštívila proto v místě svého dovolenkového pobytu veterinárního lékaře ZZ, kterému předložila všechny dosavadní výsledky a průběh léčby Veverky.


 

Chovatelka pokračuje v líčení událostí u MVDr. ZZ MVDr. ZZ se prý v předložených papírech vztekle přehraboval a arogantně vyštěkl: „Co po mně vlastně chcete?“ Chovatelka řekla, že je zde na dovolené a že se jí kočka nezdá. „Chcete, abych ji vyšetřil?“ zeptal se Dr. ZZ. „Proto jsem zde,“ odvětila chovatelka.

Veterinární lékař ZZ tedy odebral krev a provedl rentgenologické vyšetření. Prý zjistil, že má kočka ucpané střevo. Chovatelka se posadila do čekárny a MVDr. ZZ zavedl kočce infuzi. „Poté vyletěl z ordinace do čekárny, aby mně před nosem mával svými výsledky krevních testů, že by ho prý zajímalo, kterou kočku to u nás doma vyšetřovali,“ popsala doslova chovatelka.


Podle chovatelky ji veterinární lékař ZZ nic nevysvětlil, bylo jí jen sděleno, že má Veverka ucpané střevo. Nasadil tedy léčbu, infuze a ještě provedl kontrastní rentgen. Chovatelka se pozastavila nad tím, že si vyúčtoval 8000 Kč, aniž by to s ní předem konzultoval. Dne 24. 7. prý veterinární lékař zopakoval kontrastní RTG a zjistil, že obstrukce střeva trvá. Opět nasadil medikaci, podal infúzi, olej a pastu proti bezoárům. Chovatelce dal s sebou domů olej, aby jej 25. 7. ráno a večer podala s tím, že pokud se střevo Veverce po této léčbě do sedm dní neuvolní, bude se muset přistoupit k chirurgickému řešení.

Na dotaz chovatelky, zda by nebylo vhodné podat projímadla, odvětil, že nikoli. „Měla jsem o Veverku strach, protože byla oslabená a nebyla již nejmladší. Rozhodla jsem se, že půjdu k panu doktorovi ZZ ještě na jednu infuzi, a pak se pokusím spojit s nějakou klinikou v místě mého bydliště a stav s nimi konzultovat,“ popsala chovatelka.

Dne 25. 7. se tedy dostavila na infuzi. MVDr. ZZ se jí prý zeptal, zda Veverka „kadila“. Chovatelka sdělila, že nikoli. Načež prý MVDr. ZZ „lapl kočku, že se musí operovat hned a že ji jde o život. „Já byla úplně v šoku. Dr. ZZ mě vmanipuloval do něčeho, co jsem nechtěla podstupovat,“ napsala ve své výpovědi chovatelka.

MVDr. ZZ kočce píchl injekci, aniž by chovatelce vysvětlil rizika operace. MVDr. ZZ se prý nechtěl s chovatelkou nijak vybavovat a zmizel i s Veverkou na operačním sále. Po operaci chovatelce sdělil, že střevo vyčistil, ale že má prý Veverka ve strašném stavu játra. Pak řekl, že Veverka potřebuje transfuzi. Opět podle informací chovatelky bez jakékoli konzultace o možných rizicích odchytil na dvorku jejího kocoura, napíchl mu kanylu a jal se Veverce provádět transfuzi. Chovatelku prý poslal domů. Ta ještě ten den odpoledne volala, přičemž jí MVDr. ZZ řekl, že kočka bojuje o život a že noc bude kritická. Následující den chovatelka opět na pracoviště volala a bylo jí řečeno, že se Veverka zatím drží a že ji bude MVDr. ZZ pomalu rozkrmovat. Chovatelka se dotázala, zda by jí nemohla vidět, nicméně její požadavek prý MVDr. ZZ odmítl.

Když chovatelka volala ještě tentýž den večer, MVDr. ZZ jí údajně řekl suše: „Umřela,“ popsala chovatelka. Když si chtěla ihned pro kočku přijet, řekl jí prý MVDr. ZZ, že k vyzvednutí bude až druhý den ráno. „Byla bych tam do deseti minut,“ sdělila chovatelka, „ale on to odmítl.“ „Neumíte si představit tu bolest a zoufalost, které ještě MVDr. ZZ umocňoval svým arogantním a necitlivým jednáním,“ stěžovala si chovatelka.


PROTOŽE KOČKA NEJEVILA ZNÁMKY ZLEPŠOVÁNÍ, VYSVĚTLIL CHOVATELCE, ŽE NENÍ DOBRÉ ČEKAT

Když si chovatelka pro mrtvou kočku následující den k Dr. ZZ přijela, ten jen vypsal platební výměr a chovatelce sdělil, že ještě poslal vzorek na histopatologické vyšetření. Chovatelka vše zaplatila a čekala na informaci, co se vlastně stalo a proč Veverka uhynula. To však Dr. ZZ chovatelce neřekl. Tu prý také šokovala skutečnost, že zatímco jednala s Dr. ZZ v ordinaci, ležela mrtvá Veverka na stole před ní ukrytá v krabici od léků, aniž by o tom chovatelka věděla. „Šílený a otřesný zážitek,“ popsala.

Dále chovatelka napsala, že bere kvůli celé anabázi antidepresiva a nemůže se stále vyrovnat se zážitky, kterými si na obou pracovištích musela projít. Chovatelka si poté e-mailem vyžádala od MVDr. ZZ lékařskou dokumentaci, ve které prý napsal, že chovatelku na rizika operace upozorňoval, což ovšem chovatelka odmítla jako nepravdu.

Neztotožňuji se s postupem, diagnostikou a léčbou ani u jednoho ze zmíněných lékařů,“ uvedla chovatelka. „Vím, že jsem laik, ale skoro po měsíci léčby a vyšetřování jsem neznala diagnózu, ani příčinu nemoci. A nevím to dodnes. Neznám příčinu úmrtí. A pokud k tomu ještě přidám velmi neprofesionální chování MVDr. ZZ, z mého pohledu značně neetické, absolutně bez empatie a citu, je to opravdu těžké toto vše bez povšimnutí pominout,“ dodala. V dodatečně zaslaném vyjádření ještě doplnila, že v době, kdy kočku předávala MVDr. ZZ k operaci, nejevila pacientka žádné známky žloutenky, ale při předání mrtvého těla si povšimla, že kočka měla nápadně žluté uši, bělma a dásně.

Vyjádření MVDr. ZZ k odborným úkonům

MVDr. ZZ popsal, že dne 25. 7. prováděl probatorní laparotomii u kočky jménem Veverka, která během dvou měsíců prý zhubla na třetinu původní hmotnosti a byla léčena jinde. Nepřijímala potravu a zvracela smotky srsti. V dalším popisu potvrdil sdělení chovatelky o diagnostických úkonech s upřesněním, že aplikoval infuzní léčbu „na posílení organismu“ ve složení Duphalyte, 2,5% glukóza a fyziologický roztok. Sliznice kočky byly anemické.

Po třech dnech infuzní léčby nedošlo k žádnému pokroku, kontrastní látka se v zažívacích orgánech ani po 24 hodinách nepohnula a na RTG byl patrný výrazný plnicí efekt signalizující obstrukci. „Chovatelce jsem doporučil, aby déle nečekala a nechala provést probatorní laparotomii. Vzhledem k velké rizikovosti zákroku jsem chovatelce slíbil, že pokud by Veverka v průběhu operace uhynula, nebudu zákrok účtovat.“

Zákrok provedl v inhalační anestezii (směs izofl uran a N2O, premedikace Narcostart a Norofol) a za řízené plicní ventilace. Perioperačně byl aplikován Marbocyl a Synulox. Při operaci bylo zjištěno vyplnění kolonu těstovitým obsahem nalepeným na stěnu střeva, který se nedal manuálně vybavit. Mezenteriální mízní uzliny byly výrazně zvětšené, kočka měla výrazně zvětšená játra. Při zákroku byly odebrány vzorky z mízních uzlin a jater na histopatologické vyšetření. Obsah střev byl evakuován výplachem kolonu a slepého střeva fyziologickým roztokem s parafínovým olejem. Veškerý obsah byl odstraněn. Břicho bylo uzavřeno standardně a pokračovalo se v infuzní léčbě. Veverka ale bohužel druhý den po operaci uhynula. Majitelka si přála pozůstatky Veverky odvézt a tyto jí byly předány. Histopatologické vyšetření prokázalo akutní degenerativní hepatitidu a akutní nekrotickou lymfadenitidu.

Reakce MVDr. ZZ na stížnost chovatelky


Ohledně stížnosti samotné se MVDr. ZZ vyjádřil v tom smyslu, že ji považuje za tak nehoráznou, že zvažuje podání žaloby pro urážku na cti.

Chovatelka údajně žádné výsledky nepřivezla, jenom stále vykládala, co se dělo na předchozím pracovišti. „Protože jsem nechtěl poslouchat její litanie o tom, jací jsou jinde, zeptal jsem se jí přímo, co ode mě vlastně chce. Dále jsem jí upozornil na špatný stav kočky a potřebu provést krevní testy a rentgenologické vyšetření. Na to paní chovatelka řekla, že testy již byly provedeny. Moje reakce byla taková, že vzhledem k datu předešlého vyšetření se mohly již výsledky změnit a pokud nemůžu kočku vyšetřit sám, tak ji ani nebudu léčit.

 


V ničem jsem se vztekle nepřehraboval, protože jsem neměl v čem. Do čekárny jsem nevyletěl, jen jsem jí přinesl výsledky krevních testů proto, abych ji informoval a zároveň se zeptal, zda kolegové na předchozím pracovišti krev vyšetřovali sami, nebo ji někam posílali. Navíc jsem o všech nákladech chovatelku předem informoval a v čekárně navíc visí ceník.“

Protože kočka nejevila známky zlepšování, vysvětlil chovatelce, že není dobré čekat, protože kočka už je dost vyčerpaná. Proto se ji pokusil stabilizovat infuzemi a poté naplánoval probatorní laparotomii. Návštěvy Veverky po operaci chovatelce nedoporučil, protože by pak nebylo jasné, zda by se v případě zhoršení stavu kočky jednalo o nemoc či stres v důsledku její návštěvy.

Chování kočky po operaci popsal jako standardní. Chovatelku upozornil, že pokud by při operaci zjistil stav neslučitelný se životem, doporučil by již kočku neprobouzet. Důvod tranfuze vysvětlil tak, že kočka byla anemická a hypovolemická.


DÁLE NENÍ Z DOLOŽENÉ DOKUMENTACE ZŘEJMÉ, ZDA SE PACIENTKA PROBUDILA Z ANESTEZIE, A KDY

Když Veverka zemřela, měl údajně spoustu práce a musel se věnovat živým pacientům. “Když chovatelka volala, slušně jsem odpověděl, že to kočka nezvládla a že zemřela. Chtěla znát příčinu smrti, ale s defi nitivním závěrem jsem chtěl vyčkat, až bude známé histopatologické vyšetření. Výsledek jsem chovatelce následně dodal poštou.

Chovatelka se v lékaři údajně snažila najít spojence proti předešlému pracovišti, což odmítal. „Když ten večer, kdy kočka uhynula, chovatelka volala, nemohl jsem již na ni déle čekat, neboť jsem toho měl za celý den dost. Když jsem si dnes přečetl její stížnost, zařekl jsem se, že lítost nemá v našem oboru co dělat a nevyplácí se. Paní chovatelka by měla podle mého názoru vyhledat lékařskou pomoc a neubližovat lidem kolem sebe.“

dokumentace dodané MVDr. ZZ stojí za pozornost pouze výsledek vyšetření krve, kde je červený krevní obraz v pořádku, počet leukocytů shodný s předchozím pracovištěm, ALT 283 U/l a celkový bilirubin 64 µmol/l.

Názor experta

Revizní komise získala k postupu MVDr. ZZ odborný posudek specialisty na veterinární chirurgii, který postup lékaře posoudil komplexně jako nekoncepční a chaotický.

Byly to určité pokusy o diagnostiku, ale jejich interpretace nebyla dotažena. Na přiloženém RTG snímku je vidět stáze kontrastní látky, není z něho ale zřejmá žádná mechanická obstrukce, která by vysvětlovala obstipaci. Výsledky krevních testů naznačují, že se asi primárně nejednalo o významné orgánové poškození.“ Podrobněji se vyslovil ke krevní transfuzi: „Indikace krevní transfuze na základě barvy sliznic se mně nejeví jako šťastná. Transfuze plné krve u kočky je vážná věc a sama o sobě může vést bouřlivé reakci a k úhynu. Osobně u koček indikuji transfuzi plné krve jen v případě významného poklesu hematokritu nebo při akutní traumatické nebo peroperační exsanguinaci. Navíc dokumentace postrádá protokol o aglutinačním testu kompatibility krve dárce a příjemce (cross-matching, křížová zkouška) o stanovení krevní skupiny dárce a příjemce. Majitelka také popisuje, že uhynulá kočka byla významně ikterická. Doporučil bych proto prověřit, zda jako příčinu úhynu nelze označit posttransfuzní reakci.

Samo rozhodnutí o exploratorní chirurgii nepovažuje expert za chybu, z přiložené dokumentace se mu ale nejeví jako dostatečně zdůvodněná. Určitě by primární indikací neměla být zácpa. Expert vidí problém v tom, že ani post mortem nemáme závěr. Z průběhu případu však vyplývá, že ať už pacientka trpěla čímkoli, nebylo to chirurgicky řešitelné.

Expert na závěr vytknul lékaři, že případ nijak neuzavřel: „Na konci léčby je třeba případ formálně uzavřít. Na základě klinických poznatků, peroperačního nálezu a histopatologických výsledků je třeba stanovit konečnou diagnózu. To platí i v případech, kdy ten závěr není stoprocentní. Klient si zaslouží určitý „defi nitivní“ závěr, na základě kterého se pak je schopen smířit i s nepříjemnými důsledky.


EXPERT NA ZÁVĚR VYTKNUL LÉKAŘI, ŽE PŘÍPAD NIJAK NEUZAVŘEL

Jednání čestné rady

Disciplinárně obviněný MVDr. ZZ se na jednání čestné rady nedostavil a jednání proběhlo bez jeho účasti. Čestná rada se ztotožnila s návrhem revizní komise, která kladla MVDr. ZZ za vinu zejména to, že nepostupoval správně, když po operaci provedl pacientce krevní transfuzi, aniž by byl zřejmý důvod pro tuto transfuzi, neboť krevní testy i podle vyjádření samotného disciplinárně obviněného na anémii neukazovaly, a aniž by předtím provedl křížovou zkoušku snášenlivosti. Tímto postupem vystavil pacientku vysokému riziku život ohrožujících komplikací, a šlo jednoznačně o odborně nesprávný postup, přestože bezprostřední příčina úhynu nebyla s jistotou objasněna. Rovněž pokud podle vyjádření disciplinárně obviněného dosud provedené infuze neřešily hypovolemii, není to důvod k transfuzi plné krve, ale k aplikaci krevní plazmy nebo plazmaexpandérů, a svědčí to o chybně prováděné infuzní terapii, případně o nedostatečném vyšetření pacientky, když nebyla objasněna a odstraněna příčina ztrát tekutin. Navíc neexistují záznamy o vyšetření dárce krve, zejména zjištění jeho hmotnosti, infekčního statutu (FIV, FeLV) a hodnoty hematokritu.

Čestná rada se pozastavila i nad stavem dokumentace dodané obviněným. I zde dala za pravdu revizní komisi v tom, že obviněný nevedl řádně a průkazně zdravotní dokumentaci, když primární zdravotní dokumentace je pouze torzovitá a zcela neprůkazná (například chybí anesteziologický a operační protokol), většina informací o diagnostice a terapii je uvedena až ve zpětně vytvořených vyjádřeních disciplinárně obviněného, a to ještě neúplným způsobem. V doložené dokumentaci není například nikde zaznamenána tělesná teplota pacientky, není z ní jasné, jakým způsobem probíhala infuzní terapie (v jakých objemech a v jakém časovém rozmezí byly aplikovány infuzní roztoky). Dále není z doložené dokumentace zřejmé, zda a kdy se pacientka probudila z anestezie a jak probíhala pooperační rekonvalescence. Podle vyjádření stěžovatelky jí sice bylo disciplinárně obviněným sděleno, že pacientka se po operaci probudila, obnovila se jí funkce střev a byla připravována na rozkrmování, v dokumentaci o tom ovšem záznam chybí a není to popsáno ani ve vyjádření obviněného.

Finální verdikt

Čestná rada v neprospěch obviněného zohlednila zejména to, že se jedná o opakované disciplinární provinění MVDr. ZZ v posledních dvou letech, přičemž věcná podstata pochybení se opakuje (chybný odborný postup a zcela nevyhovující stav dokumentace). Provinění rovněž trvalo delší dobu a nešlo o akutní výkon; obviněný měl tedy možnost i čas zvážit a prověřit správný postup. S ohledem na to přistoupila čestná rada k uložení pokuty ve výši 10000 Kč a bylo též uloženo uhrazení paušálních nákladů řízení ve výši 1000 Kč.

Veronika Grymová