Komora veterinárních lékařů České republiky

KVL ČR byla založena zákonem 381 České národní rady ze dne 11. září 1991 o Komoře veterinárních lékařů ČR, ve znění pozdějších předpisů.

Případ neprůchodnosti /díl první/

  Časopis Zvěrokruh 3/2019
     Soudnička

Veronika Grymová

Soudničky popisují skutečné případy z činnosti revizní komise

Soudnička popisuje případ déletrvajícího onemocnění kočky, jejíž základní diagnóza zůstala nevyjasněna. Kočka se léčila postupně na dvou různých pracovištích a podstoupila i chirurgický zákrok a transfuzi krve. S ohledem na množství shromážděných dat bude soudnička rozdělena na dva díly, z nichž každý se bude věnovat jednomu ze zúčastněných pracovišť.


 

Chovatelka dne 29. 6. navštívila se svou 11letou kočkou jménem Veverka veterinárního lékaře XY. „Kočka se mně jevila unavená, méně jedla, byla spavá, hubla, měla špatnou srst a trpěla páchnoucí plynatostí,“ napsala. Kočku MVDr. XY vyšetřil pohmatem a na její dotaz, zda vyšetří i krev, sdělil, že zatím k tomu nevidí důvod. Kočka se prý přímo v ordinaci vykálela, přičemž bylo patrné, že má velmi zapáchající stolici žluté barvy a řídké konzistence. MVDr. XY nasadil léky a chovatelku pozval na kontrolu 3. 7. Tehdy prý lékař kočku znovu vyšetřil jen pohmatem. Kočka se mezi tím zhoršila a stále méně jedla. Podle chovatelky MVDr. XY zjistil, že má kočka ucpané střevo a indikoval konzervativní léčbu. Návrh chovatelky na provedení krevních testů či ultrazvukového vyšetření břicha prý MVDr. XY odmítl.


Dne 9. 7. se chovatelka dostavila na kontrolu s tím, že se kočka nelepší. MVDr. XY odebral krev na vyšetření. Výsledky podle MVDr. XY nevypadaly nijak tragicky a pozval ji opět na kontrolu. Kočka v mezičase zvracela, ve zvratcích se objevily smotky chlupů, a měla žlutý zapáchající průjem. Jedla, ale málo. Dne 11. 7. MVDr. XY na kontrole chovatelce sdělil, že kočka trpí na špatné vstřebávání ze střeva. Jako možné diagnózy prý označil zánět nebo lymfom. Kočku vyšetřil jen pohmatem a ultrazvuk či rentgen prý odmítl provést. „Upozorňovala jsem pana doktora, že se mně zdá Veverka anemická a studená,“ napsala chovatelka ve svém přípise. Ten prý ale nedbal a kočku si jen v případě nezlepšení stavu pozval na kontrolu. Chovatelka se dostavila 17. 7. Podle jejího tvrzení byla kočka stále anemická a měla průjem. MVDr. XY nasadil Entizol a pozval si chovatelku na kontrolu, pokud nedojde ke zlepšení stavu.

Dne 20. 7. odjela chovatelka s Veverkou na dovolenou asi 100 km od svého bydliště. S sebou měla veškerý rozpis léčby i výsledky testů. 23. 7. se stav Veverky zhoršil. Chovatelka nechtěla s kočkou absolvovat dlouhé cestování domů a také prý měla o MVDr. XY určité pochybnosti. Navštívila proto v místě svého dovolenkového pobytu veterinárního lékaře ZZ. (Průběh ošetření na tomto pracovišti bude popsán v příštím čísle časopisu.)

Z dokumentace veterinárního lékaře

MVDr. XY byl revizní komisí osloven, aby dodal veškerou dostupnou dokumentaci a k případu se vyjádřil. To neučinil ani po opakované výzvě, proto bylo možné vycházet pouze z denních záznamů na kopiích plateb ních výměrů, které měla k dispozici chovatelka.

Podle této dokumentace byla chovatelkou při prvním kontaktu 29. 6. 2017 ohlášena asi měsíc trvající apatie a pravděpodobně nižší příjem potravy, hmotnost 2,6 kg (ztráta zhruba 1 kg během osmi měsíců), vyšetření moči papírkem bez patologického nálezu, palpačně zjištěna výrazná plynatost a bolestivost lumbální páteře. Aplikován vitamín B12 injekčně. Při kontrole 3. 7. je pouze konstatována pokračující ztráta hmotnosti bez další specifi kace a zpomalená pasáž kolonem. Doporučena terapie metronidazolem ve formě tablet Stomorgyl.


KOČKU VYŠETŘIL JEN POHMATEM A ULTRAZVUK ČI RENTGEN PRÝ ODMÍTL PROVÉST

Záznam z vyšetření krve dne 10. 7. obsahuje údaje o krevním obrazu (leukocyty 19,79 T/l; ostatní hodnoty v normě) a biochemii krve (ALT 1,91 ukat/l; albumin 22,0 g/l; močovina, kreatinin, K, P, bilirubin, AST, celková bílkovina v normě). Dne 13. 7. konstatována hmotnost 2,55 kg, v anamnéze zvracení trichobezoárů, aplikován dexamethazon (0,1 ml Colvasone inj.), Ranital inj., a vydáno 10 tablet Diazepamu 5 mg. Dne 17. 7. bylo zaznamenáno přetrvávání průjmu (aniž bylo ovšem zřejmé, jak dlouho průjem trvá), terapie změněna na Entizol 250 mg 1-0-1/4 a probiotikum Probican. Tímto záznamy MVDr. XY končí.

Názor experta v oblasti kočičí medicíny

Rvizní komise oslovila se žádostí o odborné posouzení postupu experta v oblasti kočičí medicíny. Ten zhodnotil, že diagnostický postup nebyl správný. Základní klinické vyšetření nevedlo ke stanovení konkrétní diagnózy. Vyšetření krve až skoro po dvou týdnech bylo ovlivněné aplikovanými kortikoidy a nebylo kompletní pro získání informací potřebných pro diagnostiku. Vyšetření krve mělo být provedeno co nejdříve a mělo být provedeno parazitologické vyšetření trusu nebo alespoň aplikována antiendoparazitika.

Léčba a doporučení MVDr. XY neodpovídala zjištěným klinickým a laboratorním nálezům. Antibiotika a kortikoidy byly aplikovány pouze na základě klinického vyšetření bez diagnózy a k podání antibiotik navíc nebyl objektivní důvod. Kortikoidy také nejsou automaticky indikovány u nespecifi ckých příznaků onemocnění koček, jako je apatie, ztráta hmotnosti, průjem a inapetence. Diazepam není vhodné kočkám aplikovat k podpoře chuti k jídlu, u per os aplikovaného diazepamu je rizikem rozvoj fatální nekrózy jater.


Bylo nezbytné pokračovat v diagnostice pomocí zobrazovací diagnostiky. Zásadní by bylo zejména ultrasonografi cké vyšetření dutiny břišní včetně zhodnocení struktury střevní stěny. V případě podezření na malignitu je zapotřebí provést alespoň minimální staging. Je-li vyloučena hypertyreóza, lze se v rámci diagnostiky zaměřit na onemocnění trávicího traktu, kde na prvních místech v seznamu diferenciálních diagnóz jsou u starých koček neoplazie (zejména lymfom), zánětlivá onemocnění trávicího traktu (nespecifi cké střevní záněty, pankreatitida, cholangitida, cholangiohepatitida). V těchto případech je pro stanovení defi nitivní diagnózy často nutné endoskopické vyšetření nebo probatorní laparotomie s odběrem vzorků na histopatologické vyšetření. Prognóza pak závisí na stanovené diagnóze.

 


Oslovený expert případ uzavřel shrnutím, že diagnostický a terapeutický postup MVDr. XY u kočky Veverky neodpovídal současným poznatkům v diagnostice a terapii kočičích pacientů s popsanými symptomy. Použití probiotik bylo správné, ostatní léčiva byla zvolena bez diagnostického podkladu, tedy chybně.

Jednání čestné rady

MVDr. XY se na jednání čestné rady nakonec dostavil. Ve své výpovědi vysvětlil, že stěžovatelka po celou dobu probíhající léčby zdůrazňovala, že nemá práci a trpí nedostatkem fi nancí. Disciplinárně obviněný měl snahu řešit terapii co nejvíce ekonomickým způsobem ve prospěch chovatelky. Kdyby nebyl limitován chovatelkou z fi nančních důvodů, postupoval by jinak. Disciplinárně obviněný navrhoval chovatelce provedení CT a probatorní laparotomii, což chovatelka ale z ekonomických důvodů odmítla. Předpokládal v rámci diferenciální diagnostiky diagnózu alimentární lymfom, což sama chovatelka ve svém vyjádření uvádí. Jako důvod své nekomunikace s Komorou uvedl „vyhoření“ a následnou dlouhodobou rekonvalescenci po úraze. Disciplinárně obviněný uznal, že jím vedená zdravotní dokumentace je nedostačující. Na dotaz zástupce revizní komise, proč ve své terapii nasadil diazepam a dexamethason a zda si v rámci této terapie uvědomoval riziko vzniku jaterní nekrózy, disciplinárně obviněný uvedl, že si toto riziko uvědomoval, ale vzhledem k předpokladu onemocnění alimentárním lymfomem toto riziko podstoupil. Zástupce revizní komise se také zajímal o to, proč si od chovatelky MVDr. XY nenechal podepsat reverz, kde by potvrdila, že navrhované diagnostické úkony z fi nančních důvodů odmítá. Na to MVDr. XY odpověděl, že systém reverzů na jeho pracovišti zatím nepoužívají, ale připravuje se.

Zástupce revizní komise v závěrečné řeči poukázal na to, že lze pochopit omezení diagnostického postupu disciplinárně obviněného s ohledem na fi nanční možnosti chovatelky, nicméně zdůraznil zásadní pochybení disciplinárně obviněného v bodu týkajícím se nekomunikování s Komorou v průběhu disciplinárního řízení.

Závěrečný výrok čestné rady

Čestná rada uznala MVDr. XY vinným tím, že u kočky Veverky neprovedl potřebnou diagnostiku a indikoval antibiotika a kortikoidy bez diagnostického podkladu a nepředložil ve stanovené lhůtě revizní komisi zdravotní dokumentaci a ani se jinak nevyjádřil. Za tato provinění mu bylo uloženo disciplinární opatření ve výši 2000 Kč a povinnost úhrady nákladů disciplinárního řízení v paušální výši 1000 Kč. MVDr. XY se na místě vzdal odvolání, výrok tedy bezprostředně nabyl právní moci.

Veronika Grymová