Komora veterinárních lékařů České republiky

KVL ČR byla založena zákonem 381 České národní rady ze dne 11. září 1991 o Komoře veterinárních lékařů ČR, ve znění pozdějších předpisů.

Případ zkomplikované parvovirózy

  Časopis Zvěrokruh 2/2018
     Soudnička

Veronika Grymová

Soudničky popisují skutečné případy z činnosti revizní komise

Příběh popsaný v soudničce ilustruje několik situací, ke kterým ve veterinární praxi dochází: nepřesně a rozporuplně podávaná anamnéza, nepochopení léčebného postupu veterinárních lékařů a podcenění důležitosti pravidelného očkování psa.




 

Popis situace z pohledu stěžovatelky

Stěžovatelka popisuje, že její dvouletá fena plemene yorkshirský teriér začala 29. 12. zvracet. Okamžitě s ní jela k veterináři AB, který jí aplikoval antibiotika. Původní domněnka byla, že fena venku něco snědla. Po příjezdu domů od veterináře odmítala jakoukoli potravu. Stěžovatelka volala opět na kliniku, kde jí veterinář AB řekl, že pokud nebude nadále jíst, máme přijet znovu. Ten den se ale fenka nakonec rozjedla a její stav se jevil jako uspokojivý.

Za dva dny však fena začala zvracet znovu, takže stěžovatelka opět navštívila veterináře AB.


Fenka opět dostala antibiotika ve formě injekce a s sebou domů tabletová antibiotika. Na 4. 1. byla pozvána na kontrolu. Veterináři se stav fenky zdál lepší a bez toho, aby udělal ultrazvukové vyšetření a vyšetření krve, opět aplikoval antibiotika a poslal pacientku domů. Po návratu domů se ale fena výrazně zhoršila a začala intenzivně zvracet. Další den ráno (5. 1.) se v trusu objevila krev.

Tehdy stěžovatelka odjela za paní doktorkou CD, která provedla vyšetření ultrazvukem a odebrala krev na vyšetření. Když výsledky dorazily, veterinární lékařka telefonicky informovala majitele, že je nutné fenku „okamžitě operovat pro podezření na parvovirózu“. Stěžovatelka s tím samozřejmě souhlasila.

Když paní doktorka CD fenku otevřela, zjistila, že má fena „něco se střevy a žaludkem“. Fenka byla i dehydratovaná. Veterinářka CD údajně majitelce také sdělila, že kdyby byla fenka vyšetřena dříve, nemuselo to dojít do tohoto stadia. Fenka u paní doktorky uhynula a stěžovatelka si přijela už jen pro mrtvého pejska. Paní doktorka údajně sdělila, že okolo druhé hodiny ranní začala fenka kňučet bolestí, na což dostala injekci, která jí pomohla a zklidnila ji. V půl třetí ráno však došlo k úhynu.

Stěžovatelka požádala o prošetření celé události a vysvětlení, co veterinář AB ve svém postupu zanedbal.


Fenka u paní doktorky uhynula a stěžovatelka si přijela už jen pro mrtvého pejska

Vyjádření obviněného veterinárního lékaře AB

Veterinární lékař popsal, že pracuje na klinice, kde působí více veterinárních lékařů. Sem paní stěžovatelka pravidelně docházela se svou fenkou. Při první návštěvě týkající se tohoto případu byla fenka ošetřena kolegyní obviněného veterináře.

(Sumarizace záznamu z 29. 12.: anamnéza – zvracení, nechutenství ode dneška; teplota 38,2 oC, sliznice růžové, břicho měkké prohmatné, mírně bolestivé, bez náplně střev; terapie – Betamox, Vetalgin, Cerenia, dieta Hill´s)

Obviněný veterinární lékař se k případu dostal až 31. 12., kdy byla fenka přivedena na doporučenou kontrolu po dvou dnech. Majitelka sdělila, že se zvracení po poskytnuté léčbě již neobjevilo. Klinickým vyšetřením nezjistil žádnou alteraci zdravotního stavu, dehydrataci ani abdomenalgii. Pokračoval v léčbě suspektní akutní gastritidy, aplikoval antibiotika a H2 blokátor. Chovatelce předal tabletová antibiotika pro domácí léčbu, doporučil dietní krmení a pozval ji na kontrolu dne 4. 1.

(Sumarizace záznamu z 31. 12.: anamnéza – prý málo pije a čůrá, apatie přetrvává, ale zlepšuje se; teplota 38,7 oC, břicho měkké prohmatné, nebolestivé, terapie – Betamox, Ranital, doma Synulox tbl. dieta Hill´s)

Při plánované kontrole chovatelka sdělila, že předešlé dny byla fenka v pořádku, jen včera že si „trošku jedenkrát ublinkla“. Dále uvedla, že kálela formovaný trus. Nebyla zjištěna žádná alterace stavu, dehydratace ani bolest břicha. Proto lékař aplikoval pouze H2 blokátor, chovatelce doporučil feně předkládat pouze dietní stravu a v případě potíží se dostavit na kontrolu.

(Sumarizace záznamu z 4. 1.: anamnéza – předešlé dva dny v pořádku, včera trošku ublinkla, moc nejí, ale včera něco pozřela, trus formovaný, hubne, teplota 38,2 oC, břicho měkké, prohmatné, nebolestivé; terapie – Ranital, dieta Hill´s)

Chovatelka se však již na kontrolu nedostavila a o zhoršení stavu feny se lékař dozvěděl až z oznámení o podání stížnosti od revizní komise. Od poslední fyzické kontroly feny chovatelka postiženého veterinárního lékaře žádnou formou nekontaktovala, nepožádala o vyjasnění situace ani o obhajobu jeho postupu. O zhoršení zdravotního stavu fenky ani o ošetření na jiném pracovišti nevěděl a úhynu feny nebyl informován.

Veterinární lékař zdůraznil, že pokud byla chovatelka s jeho péči nespokojená, měla ihned vyhledat péči jiného veterinárního lékaře, ať už na jeho nonstop klinice, nebo na jiném pracovišti ve městě. Ostatně jí to sám pro případ zhoršení zdravotního stavu doporučil. K tomu ale právě v den, kdy se fenka prudce zhoršila, nedošlo. Chovatelka tak podle jeho názoru umožnila progresi stavu. Připomněl, že to není poprvé, kdy paní stěžovatelka nedbala na doporučení veterinárního lékaře. Již před rokem jí doporučovali očkování (včetně parvovirózy), na které se ale nedostavila.

Na závěr lékař vysvětlil, že pokud by chovatelka při návštěvě na jeho pracoviště situaci vylíčila jinak, než poté uvedla ve své stížnosti, určitě by postupoval jiným způsobem. Lékař je přesvědčen, že vzhledem k informacím, které mu stěžovatelka poskytla, a vzhledem ke zjištěnému klinickému nálezu z té doby, při léčbě fenky postupoval správně.


Připomněl, že to není poprvé, kdy paní stěžovatelka nedbala na doporučení veterinárního lékaře

Vyjádření veterinární lékařky CD

Fenka byla předvedena dne 5. 1. přítelem paní chovatelky. Byla na první pohled ve velmi vážném stavu, silně vyjadřovala bolest – při každém výdechu zanaříkala. Pán uváděl, že předtím chodili jinam – tam byla údajně fena léčena antibiotiky, antiemetiky a nevykazovala podle slov chovatele tak výrazné příznaky, jako vykazuje nyní. Její stav se prý dnes výrazně zhoršil.

Lékařka popsala, že v daném období se potýkala s epidemií gastroenteritid, které léčila obdobně jako veterinární lékař AB, a to se také chovateli snažila vysvětlit.

Vzhledem k akutnímu stavu fenky zavedla kanylu, odebrala krev a poslala ji po chovateli do laboratoře. Při klinickém vyšetření zjistila, že fenka je v uspokojivém výživném stavu a že je mírně dehydratovaná. Sliznice měla hyperemické, teplota byla 37,8 oC, srdce a plíce byly bez patologického nálezu, dutina břišní ale byla silně bolestivá – fenka při palpaci kraniálního abdomenu hodně naříkala. Při palpaci bylo patrné asi 4–5centimetrové zesílení střeva, přičemž tento úsek byl při palpaci nejbolestivější.

Na sonografickém vyšetření bylo zřejmé, že dotyčný úsek střeva je výrazně změněn, byla patrná zdvojená stěna. Chovateli v této fázi navrhla zahájení infuze, aplikaci antibiotik a po stabilizaci chirurgický zákrok pro důvodné podezření na intususcepci střeva. Chovatel s hospitalizací souhlasil. Ihned po přijetí výsledků z laboratoře lékařka ještě na základě informace od chovatele, že fena nebyla očkována, provedla rychlotest na parvovirus – s pozitivním výsledkem.

(Sumarizace výsledků vyšetření krve: Urea 10,2 mmol/l; kreatinin 31,1 ƒĘmol/l; ALT 1,14 ƒĘkat/l; AST 1,56 ƒĘkat/l; leukocyty 3,5 G/l; erytrocyty 8,43 T/l; Hb 198 g/l; Ht 0,52 l/l; ty.ky 16 %, segmenty 72 %, lymfocyty 1 %; pozitivní parvo-test).


Fenka dostala infuzi fyziologického roztoku, Efl oran i. v., Augmentin i. v., Enrogal 5% s. c. a Butomidor i. m. Po celou dobu feně z konečníku vytékal krvavý, tekutý, zapáchající průjem a fena čtyřikrát zvracela. Po infuzi a aplikaci léčiv lékařka přistoupila k chirurgickému zákroku, přičemž brala v potaz celkové vyčerpání fenky – snížila proto i dávky anestetik s tím, že v případě nutnosti dávku zvýší. Po otevření břišní dutiny zjistila postižená střeva v celém úseku (více však tenké), která měla tmavě červenou a v některých místech až černou barvu, a silně zduřelou a překrvenou slinivku břišní. Postižený úsek duodena v délce asi 4 cm jevil známky nekrózy, proto byla nutná resekce a end-to-end anastomóza. Sutura byla provedena jednotlivým uzlíčkovým stehem Monolac EP 1,5. Dutinu břišní vypláchla naředěným Augmentinem a pak znovu fyziologickým roztokem.

 


Poté provedla suturu břišní stěny a podkoží pokračovacím stehem Chirlac EP 3. Sutura kůže byla provedena Silonem EP 2.

Fenka se probrala z narkózy asi hodinu po zákroku, bolestivost nejdříve neprojevovala, byla velmi apatická. Kolem druhé hodiny ranní začala opět projevovat bolestivost, nicméně po aplikaci Butomidoru přestala. Brzy na to však uhynula. Majitelé odmítli pitvu na SVÚ.

Lékařka se celou záležitost snažila chovatelům vysvětlit, nebylo to však jednoduché. Paní byla ze ztráty fenky tak rozrušená, že si nechtěla připustit, že kdyby byla fenka očkovaná, nemuselo k tomuto dojít. Několikrát jí telefonovala a psala SMS zprávy, nakonec chtěla i písemné vyjádření. V něm lékařka vysvětlila, že „fenka měla silný zánět žaludku a střev a léky, které jí byly nasazeny u předchozího lékaře, byly v pořádku“. Dále vysvětlila, co je to intususcepce a že byla silně postižena slinivka břišní. Chovatelům popsala, že infekce parvovirózy fenku oslabila a změny na střevech byly nevratné. Do budoucna jim pro případ chovu nového psa doporučila očkování.

Dobrozdání revizní komise

Revizní komise došla k závěru, že veterinární lékař AB nepochybil. Důležitou informací v celém případu bylo, že chovatelka nevyslyšela doporučení nechat fenku proti parvoviróze naočkovat. Chovatelé navíc odmítli pitvu, čímž objektivizaci řešení případu zkomplikovali. Revizní komise nicméně na základě pozitivního testu a klinických příznaků diagnózu uzavřela jako parvovirózu, která se ještě zdramatizovala intususcepcí duodena. Této komplikaci podle názoru revizní komise nebylo možné při probíhající infekci předejít, naopak předejít šlo samotné infekci zvířete pravidelným očkováním, které ovšem nebylo ze strany chovatelky dodrženo.

Revizní komise tedy bez dalšího znaleckého přezkumu stížnost uzavřela jako neopodstatněnou s tím, že veterinární lékař AB ve svém postupu nepochybil.

Veronika Grymová

Komora veterinárních lékařů České republiky