Komora veterinárních lékařů České republiky

KVL ČR byla založena zákonem 381 České národní rady ze dne 11. září 1991 o Komoře veterinárních lékařů ČR, ve znění pozdějších předpisů.

Případ zrádného karcinomu

  Časopis Zvěrokruh 4/2018
     Soudnička

Veronika Grymová

Soudničky popisují skutečné případy z činnosti revizní komise

Popsaný případ ilustruje zrádnost zánětlivého karcinomu mléčné žlázy i užitečnost cytologického a především histopatologického screeningu patologií na mléčné žláze.


 

Jak situaci popsal stěžovatel

Stěžovatel se dne 25. 5. dostavil se svou fenou (kříženec amerického pitbulteriéra, nevykastrovaná, stáří 7 let) na veterinární kliniku veterinárního lékaře AB, protože na břiše feny nahmatal před dvěma týdny bulku. Majitel uvedl, že se bulka za toto období zvětšila. Ošetřující lékařka na zmíněné klinice doporučila operativní odstranění útvaru a zároveň i kastraci feny, aby se podle slov stěžovatele "eliminovala možnost vytvoření další bulky".

Ihned se provedlo předoperační vyšetření a operace se domluvila na 30. 5. Tento den byla fena operována a týž den odpoledne stěžovatelem vyzvednuta. Kontrola zdravotního stavu feny byla domluvena za dva dny po operaci.


V té době se ale v okolí operované mléčné žlázy objevil otok, který stěžovatel popsal jako otok po klíštěti. Klíště údajně veterinární lékařka odstranila.

I přes léky, které lékařka naordinovala, se však otok nezmenšoval, naopak se začal zvětšovat a rozšiřovat. Lékařka naordinovala antibiotika, ale i přes sérii kontrol na veterinární klinice otok neustupoval, navíc fena přestávala jíst, hubla, byla malátná a otok byl výrazně zarudlý.

23. 6. stěžovatel dopravil fenu na veterinární kliniku znovu. Feně byla aplikována infuze a odebrána krev, která však neodhalila žádnou anomálii. "A tak jí byla nastolena léčba pomocí kortikoidů," popsal ve svém vyjádření chovatel. Ten také uvedl, že vzhledem k neuspokojivým výsledkům léčby na veterinární klinice MVDr. AB se stěžovatel obrátil na veterinární kliniku XX, kde proces na mléčné žláze identifikovali jako maligní karcinom. Následující den pak toto pracoviště případ referovalo na veterinární kliniku YY, která se zabývá onkologií. Zde byl stěžovatel informován o možnostech léčby a prognóze, ale i možné eutanazii.

Stěžovatel uvedl, že "bulka, která byla z feny vyoperována, nebyla následně poslána na testy a ani lékařem AB nebyla tato možnost nabídnuta." Dále popsal, že "lékaři na veterinární klinice AB) nebyli ani po několika týdnech schopni odhalit fakt, že fence se objevil karcinom v břiše."

Stěžovatel ve své stížnosti uvedl, že výše sankce, kterou by si v tomto případě MVDr. AB zasloužil, je jen obtížně vyčíslitelná, že by k podobným pochybením nemělo docházet a že trest by se měl pohybovat od vysoké pokuty přes podmínečné vyloučení z Komory až po omezení činnosti.


Stěžovatel ve své stížnosti uvedl, že výše sankce, kterou by si v tomto případě MVDr. AB zasloužil, je jen obtížně vyčíslitelná

Vyjádření MVDr. AB k danému případu

Fena pana stěžovatele byla operována z důvodu rychle rostoucího tumoru na posledním segmentu pravé mléčné lišty. Bylo provedeno rutinní předoperační vyšetření sestávající ze základního biochemického panelu a rentgenologického vyšetření hrudníku.

Vzhledem k tomu, že útvar byl jasně ohraničený, vůči stěně břišní pohyblivý a zbytek mléčné žlázy lišty byl bez patologického nálezu, rozhodl jsem se pro mamektomii posledního segmentu, včetně odstranění mízní uzliny. Dále byla provedena ovariohysterektomie. Operace proběhla bez komplikací a fena byla téhož dne zcela probuzená propuštěna do domácího ošetřování. Odběr vzorku na histopatologické vyšetření je prováděn rutinně a je vždy jen na rozhodnutí majitele, zda toto vyšetření bude provedeno. Fenu propouštěla kolegyně, která majiteli toto vyšetření nabízela, ten je ale odmítl (viz poznámka v denním záznamu). Fena následně docházela na aplikaci injekčních antibiotik. Kastrační rána se hojila bez komplikací, ale rána po mamektomii vykazovala různý stupeň otoku a zarudnutí. Fenu ošetřovaly moje dvě kolegyně. Pro podporu hojení rány byl naordinován Alavis Curenzym.

Fenu jsem viděl 13. 6. Rána po mamektomii byla zarudlá, difúzně oteklá, s provazcovitým zduřením táhnoucím se až k vulvě. S podobným průběhem jsem se bohužel v minulosti již setkal a vyslovil jsem podezření, že se jedná o akceleraci růstu zhoubného nádoru, ale v rámci diferenciální diagnózy jsem chtěl vyloučit flegmónu. Proto byl naordinován Amoksiklav. Při celkovém zhoršení zdravotního stavu feny byla odebrána krev na komplexní vyšetření, které neprokázalo výraznější odchylky v krevním obraze, a konečná diagnóza byla akcelerace růstu maligního tumoru. Majiteli jsem sdělil nepříznivou prognózu s pravděpodobnou krátkou dobou přežití. Byla navržena paliativní léčba.

To, že jsem se v rámci diferenciální diagnózy snažil najít jinou příčinu než maligní tumor, bylo majitelem chápáno jako neschopnost stanovit diagnózu a paliativní léčba se mu zdála jako neuspokojivá. Maligní tumor jako pravděpodobná diagnóza byla majiteli sdělena. Přesná klasifikace tumoru nebyla možná z důvodu neprovedeného histopatologického vyšetření, které stěžovatel odmítl. Během své praxe jsem se několikrát s podobným průběhem setkal a vždy to skončilo stejně rychle a stejně špatně. Paliativní léčba je, na základě mých předchozích zkušeností, nejlepší řešení pro zvíře při tak agresivních projevech nádorového bujení. Dalším řešením je okamžitá eutanazie, ale to je pro většinu majitelů příliš rychlé a nepřijatelné.

Fenky je mně velice líto, ale ani zpětně nevidím žádné pochybení a jsem přesvědčen, že jsme zvířeti nezpůsobili žádné zbytečné utrpení.


Průběh případu na veterinární klinice XX

Z denního záznamu pracoviště zde dne 24. 6. vyplynulo, že fena měla při přijetí teplotu 39,5 0C, mírně zvětšenou pravou axilární mízní uzlinu, výrazně zvětšenou levou inguinální mízní uzlinu a v oblasti kaudálních struků na obou mléčných lištách velké solidní útvary velikosti asi 10 x 5 cm. Fena byla polypnoická se zesíleným bronchovezikulárním dýcháním.

Tenkojehelnou aspirační biopsií byl zjištěn nález odpovídající malignímu karcinomu mléčné žlázy.

 


Zhotovené rentgenologické snímky plic neprokázaly známky metastatického onemocnění. Pacient byl referován na kliniku YY, která se specializuje na onkologii, pro případnou radikální chirurgickou intervenci a následnou chemoterapii.


Měsíc po chirurgickém zákroku došlo k razantnímu lokálnímu i celkovému zhoršení stavu

Vyjádření kliniky YY specializované na onkologii

Pacient byl na naši kliniku referován veterinární klinikou XX, kam se chovatelé dostavili pro vyslechnutí druhého názoru na stav jejich fenky. Na klinice veterinárního lékaře AB byla asi před měsícem provedena kaudální mastektomie kvůli výskytu nodulárního útvaru v kaudální části mléčné lišty. Vzorek útvaru nebyl odeslán na histopatologické vyšetření, neboť to podle majitelů nebylo ošetřujícím lékařem nabídnuto. Měsíc po chirurgickém zákroku došlo k razantnímu lokálnímu i celkovému zhoršení stavu - mléčná žláza byla v kaudální polovině bilaterálně zbytnělá, oteklá a hyperemická, přičemž toto komplexní zduření bylo nejen kolem struků druhostranné mléčné lišty, ale i kolem jizvy po předchozí chirurgii, včetně kůže sahající až na vnitřní stranu stehna levého kolene. Na pracovišti MVDr. AB byla nasazena celkově antibiotika, stav se ale nezlepšil, proto klienti vyhledali druhé pracoviště. Na veterinární klinice XX byl odebrán vzorek na cytologické vyšetření a vzhledem k nálezu odpovídajícímu malignímu karcinomu byly chovatelé odesláni na naši kliniku.

Na naší klinice byl na základě opětovného zhodnocení cytologie a lokálních i celkových příznaků, včetně anamnézy, vyslovena suspektní diagnóza inflamatorního/anaplastického karcinomu. S ohledem na infaustní prognózu a suspektní diagnózu jsme s majiteli probrali dané možnosti (u inflamatorního karcinomu v této fázi je chirurgie neefektivní či spíše kontraindikovaná) a rozhodli se dále pacienta léčit interně, tedy zahájením chemoterapie (s ohledem na progresi onemocnění a kontraindikaci chirurgie nebylo možné odebrat vzorky na histopatologické vyšetření a čekat na verifikaci patologem). S ohledem na aktuální zdravotní stav a špatnou prognózu byla s majiteli diskutována také možnost eutanazie feny, tu však majitelé v daný moment odmítli.

Po zahájení chemoterapie došlo u pacienta v rámci jednoho týdne k výraznému zlepšení stavu, celkově je nyní bez klinických obtíží, lokální onemocnění se podařilo dostat pod kontrolu - zduření a otok mléčné žlázy se zmenšil o zhruba ?. Další postup bude zvolen podle odezvy pacienta na terapii.

Na závěr a pod čarou podal onkolog svůj pohled na popisovanou stížnost takto: "Nepřísluší mi sice hodnotit práci kolegů, ale s ohledem na proces, který dali majitelé psa řešit revizní komisi, bych rád připojil svůj vlastní názor z pozice onkologa. Není mi znám přesný důvod stížnosti majitelů, ale v rozhodnutí MVDr. AB provést kastraci a kaudální mastektomii u pacienta s nodulární změnou na mléčné žláze nevidím chybu. V této fázi není klinicky ani cytologicky možné od sebe odlišit high grade adenokarcinom (chirurgie indikovaná) od inflamatorního karcinomu (chirurgie kontraindikovaná). Otázkou do diskuse by mohlo být zvolení kompletní mastektomie místo kaudální, nicméně toto by na dalším průběhu zřejmě nic nezměnilo (pouze bychom mohli nasadit chemoterapii asi o týden dříve). Jako druhou diskutabilní věc pak vidím nedostatečnou komunikaci v rámci řešení pooperačních komplikací. Nejsem však v této věci plně informován, zda v rámci recidivy klienti řešili s ošetřujícím lékařem možnost cytologického vyšetření, diferenciálních příčin otoku mléčné žlázy atd. Proto nemohu hodnotit, zda bylo na některé ze stran pochybení."

Odpověď daná stěžovateli revizní komisí

Revizní komise KVL ČR prošetřila vaši stížnost na postup MVDr. AB a neshledala důvod k zahájení disciplinárního řízení. Tento závěr opírá RK o několik skutečností:

1. V dokumentaci MVDr. AB, chronologicky vedené v počítačovém systému, je v zápise ze dne 30. 5. 2016 uvedeno, že jste si histologické vyšetření nádoru nepřáli. Tento zápis je v rozporu s vaším tvrzením, že vám histologické vyšetření nebylo vůbec nabídnuto. RK nemá možnost, jak si vaše protichůdná sdělení ověřit, proto je nemůže nijak hodnotit a vyvozovat z nich jakékoli závěry.

2. Rozvoj flegmóny je po operaci mléčné žlázy relativně častou komplikací, proto následný postup MVDr. AB, který k progredujícímu chorobnému procesu terapeuticky přistoupil zprvu jako k flegmóně, nelze označit za závažnou odbornou chybu, zvlášť za situace, kdy mu kvůli neprovedení histologického vyšetření (bez ohledu na důvod) nebyl znám přesný charakter iniciálního nálezu. Naopak je potřeba podotknout, že absence reakce na antibiotika podávaná MVDr. AB byla jedním z důležitých markerů, který následně vzal do úvahy onkolog na veterinární klinice YY při onkologické diagnostice.

3. Ze svědectví onkologa vyplývá, že ani provedení iniciálního histopatologického vyšetření a jiný postup MVDr. AB by zřejmě nic nezměnily na následném klinickém průběhu onemocnění ani prognóze, proto nelze tvrdit, že postup MVDr. AB pacienta poškodil. V počátečních fázích onemocnění navíc není možné klinicky ani cytologicky odlišit high-grade adenokarcinom od inflamatorního karcinomu, takže z těchto objektivních důvodů ani není možné v takových případech již od počátku zvolit zcela optimální způsob léčby.

Veronika Grymová

Komora veterinárních lékařů České republiky