Komora veterinárních lékařů České republiky

KVL ČR byla založena zákonem 381 České národní rady ze dne 11. září 1991 o Komoře veterinárních lékařů ČR, ve znění pozdějších předpisů.

Záhada bezpříznakové pneumonie

  Časopis Zvěrokruh 1/2018
     Soudnička

Veronika Grymová

Soudničky popisují skutečné případy z činnosti revizní komise

Stížnost, jejíž řešení je popsáno v dnešní soudničce, vypracovaly společně majitelka dotčeného psa a poradkyně chovu yorkshirských teriérů. Poradkyně chovu ve svém textu podávala nejen svoje svědectví ke konkrétnímu případu, ale položila i několik obecných otázek. S odpověďmi na ně následně zamýšlela seznámit i účastníky klubové schůze chovatelů yorkshirských teriérů.


 

Šestiletá fenka yorkshirského teriéra si po kastraci po odstranění stehů "rozlízala ránu". Operatér byl v té době na dovolené, proto majitelka navštívila jiné pracoviště, kde ránu chirurgicky ošetřili. Poté se rána zhojila bez problémů. Po třech měsících se ovšem v místě rány objevila měkká bulka, pravděpodobně naplněná tekutinou. Majitelka se obrátila na pracoviště, které provádělo reoperaci. Při vyšetření psa kůže v místě bulky praskla a vytekla trocha jasně červené krve. Lékaři doporučili chirurgické ošetření, které naplánovali na odpoledne téhož dne. Fenu na pracovišti hospitalizovali, nicméně kolem 15. hodiny dostala majitelka zprávu, že fenka uhynula.


Ošetřující lékařka měla majitelce sdělit, že fena má údajně nekrózu podkoží, která se musí v celkové narkóze odstranit. Majitelka s touto diagnózou nesouhlasila a trvala na tom, že nekrózy kůže a podkoží by si určitě všimla. V hovoru s lékařkou pak pokračovala druhá stěžovatelka, poradkyně chovu yorkshirů. Ta namítala, že rána měla být ošetřena pouze v místním znecitlivění, protože podle jejího názoru šlo pouze o reakci na nevstřebaný steh v podkoží, a že sama by třetí narkózu během tří měsíců u psa o hmotnosti 2 kg připustila jen v nejnutnějším případě.

Stěžovatelky zajistily pitvu psa na SVÚ, která odhalila pneumonii. Stěžovatelky proto ve stížnosti namítaly, že nechápou, jak je možné, že pneumonie nebyla objevena při předoperačních vyšetřeních, a opětovně rozporovaly nutnost uvést pacienta do celkové anestezie.

Svědectví zúčastněných lékařů

Lékařka v úvodu svého vyjádření popsala celou atmosféru, za jaké se jednání se stěžovatelkami odehrávalo. Ačkoli poradkyně chovu ve stížnosti uvádí údajné arogantní chování lékařů, lékařka naopak popisuje hrubé až sprosté urážky vůči lékařům ze strany stěžovatelky - poradkyně chovu, která měla lékařům vyhrožovat, že všem udělá ze života "peklo", poškodí jméno kliniky a zařídí, aby k nim již nikdy nepřišel žádný yorkshirský teriér. Zvláště kladla důraz na údajnou neschopnost kolegyně, které vyčetla, že neumí ošetřit zvířatům zuby bez anestezie. Lékařka namítala, že s vědomím toho, že smrt zvířete představuje pro majitele emoční zátěž a šok, na tyto invektivy nijak nereagovala, naopak se snažila vystupovat velmi empaticky.


Revizní komise položila doplňující otázky i patologovi SVÚ

Doložená zdravotní dokumentace byla vedena úplným a průkazným způsobem. Potvrdila, že při vážení pacienta došlo k prasknutí bulky a výtoku většího množství sérohemoragického sekretu. Tím došlo k odhalení podkožní kapsy, kde bylo vidět okraje jizvy s dehiscencí, patrně v reakci na šicí materiál. Předoperačně bylo provedeno klinické vyšetření, doplněné hematologickým a biochemickým vyšetřením krve bez patologického nálezu, vyjma mírně snížených hodnot močoviny a kreatininu. Peroperační monitoring prokázal po celou dobu anestezie saturaci 95-97%, pulzy pravidelné bez arytmií. Zákrok trval 30 minut a jeho průběh byl dokumentován operačním protokolem.


Ve svém komentáři lékařka ohledně samotného zákroku popisovala pečlivě zejména anestezii, která je na jejím pracovišti vedena podle manuálů BSAVA. Na úvod byl podán methadon 0,3 mg/kg i. v., diazepam 0,2 mg/kg i. v., ketamin 5 mg/kg i. v., propofol 2 mg/kg i. v. s následným vedením ve směsi izofluranu a kyslíku. Buzení bylo klidné a pozvolné. Po přenesení do hospitalizačního boxu byla fena napojena na EKG monitor, pokračovala infuzní terapie a fena byla sledována sestrou. Sestra po 45 minutách nahlásila zástavu srdce, resuscitace začala ihned zevní srdeční masáží.

 


Lékaři podali adrenalin intratracheálně v dávce 0,01 mg/kg bez odezvy, poté doplnili adrenalin intrakardiálně 0,02 mg/kg s opakováním zhruba po minutě.

Rozhovoru se stěžovatelkami byl přítomen i vedoucí lékař kliniky, který se snažil vysvětlit stěžovatelce její námitky, zejména týkající se zubních zákroků bez anestezie.

Pitevní nález SVÚ

Z pitevního nálezu se jako relevantní ukázaly nálezy na operované oblasti, plicích, játrech a mozku. Bylo prokázáno, že původní chirurgický vstup do dutiny břišní by zhojen per primam. Při posledním chirurgickém výkonu k porušení břišní stěny nedošlo. V podkoží byla provedena sutura pěti jednotlivými uzlíčkovými stehy, kůže byla uzavřena devíti jednotlivými uzlíčkovými stehy. Na plicích byla zjištěna levostranná neostře ohraničená subakutní pneumonie s postižením více než poloviny pravostranného parenchymu plic, s překrvením a edémem s tendencí k plicní hepatizaci. V dutině břišní bylo odhaleno malé množství čerstvého kruoru ulpívajícího na pouzdře jater v oblasti žlučového měchýře a dvanácterníku, v důsledku mikrotraumat vlastního pouzdra jater po mechanické resuscitaci. Na mozku byl prokázán hydrocefalus internus mírného stupně s malým množstvím zmnoženého mozkomíšního tuku a objemovým ústupem mozkové tkáně. Histopatologické vyšetření nebylo provedeno, bakteriologické vyšetření srdce a plic prokázalo infekci Klebsiella oxytoca. Závěr pitevního protokolu zní: oběhově-pulmonální selhání.

Revizní komise položila doplňující otázky i patologovi SVÚ, který psa pitval. Bylo nutné zejména vyjasnit, jak je možné, že pneumonie nalezená při pitvě neměla intravitálně žádné příznaky zjistitelné běžným klinickým vyšetřením a rutinním vyšetřením krve, dále jak postmortální nález vysvětluje příčinu úhynu pacienta a zda lze pitevní nález na plicích bez dalších vyšetření (histologie) zaměnit za jinou diagnózu. Patolog sdělil, že vysvětlení absence intravitálních příznaků nezná, úhyn si vysvětluje primárně sníženou perfuzí plic, a tím i vyšším zatížením srdce ve spojení se stresem a infekcí. Záměnu za jinou diagnózu považuje za nepravděpodobnou, přestože jednoznačnou diagnózu by přineslo histologické vyšetření.

Závěr revizní komise

Revizní komise ve své odpovědi stěžovatelkám zdůraznila, že lokální zánětlivě-nekrotickou komplikaci operační rány, která se u pacienta vyskytla, nelze řešit v místním znecitlivění. Celková sedace nebo anestezie byla pro správné ošetření postiženého místa nezbytná. Pokusy o úspěšné ošetření při lokálním znecitlivění by byly pro pacienta více zatěžující a rizikové a zcela by vylučovaly důkladnou revizi. S jisto-tou lze říci, že ošetření v místním znecitlivění by bylo nedostatečné.


 

Předoperační vyšetření zahrnovalo kromě klinického vyšetření i biochemické a hematologické vyšetření krve, což lze považovat s ohledem na rozsah zamýšleného výkonu za nadstandardní. Výsledky těchto vyšetření neprokázaly skutečnost zvyšující anesteziologické riziko. Při samotném provedení anestezie nebylo shledáno pochybení a monitoring během anestezie se pohyboval ve fyziologických mezích.

Patolog SVÚ Praha na přímý dotaz revizní komise sdělil, že není možné vysvětlit, z jakého důvodu výsledky intravitálních vyšetření nesignalizovaly přítomnost postižení plic. Při postmortálním vyšetření nebylo provedeno histologické vyšetření, které by dalo jednoznačnou diagnózu.

Na základě těchto skutečností nebyly zjištěny důvody pro zahájení disciplinárního řízení s veterinárními lékaři.

Odpovědi na otázky poradkyně chovu


Poradkyně chovu pak ve svém vyjádření požadovala odpovědi na několik obecných otázek. Jejich znění přinášíme v přesné citaci, stejně jako odpovědi revizní komise. Stěžovatelka na závěr vyjádřila přesvědčení, že pokud chovatelé dostanou od KVL jasné odpovědi na následující otázky, budou se moci lépe zorientovat v tom, co mohou po veterinářích požadovat, aniž by byl obcházen zákon, a usnadní se jim i výběr veterináře, který je podle jejich přesvědčení nejlepší.


Na základě těchto skutečností nebyly zjištěny důvody pro zahájení disciplinárního řízení s veterinárními lékaři.

1. Otázka: Mohu požadovat čištění zubů ultrazvukem u malého plemene (nutno 1x ročně) bez narkózy? Má osobní zkušenost je, že pes si zvykne, léta čistíme takto zuby u mých zvířat, vždy bez problémů. Neznám případ uhynutí psa ze stresu při čištění, naopak neprobuzení z narkózy po tomto banálním zákroku je mnoho. Problém je spíš v tom, že v ordinaci bývá lékař sám a není nikdo, kdo by psa podržel. To ale většina psů umí, lze přizvat technika.

Odpověď: Sanace dutiny ústní bez celkové sedace nebo anestezie je z odborného hlediska nepřípustná a veterinární lékař, pokud by výkon takto provedl, může být disciplinárně stíhán podle § 17 zákona č. 381/91 Sb. Podrobněji k tomu viz prohlášení Evropské společnosti veterinární stomatologie zde: https://www.evds.org/policystatements/dentvetwithoutanaesthesia, v češtině zde: http://www.vetkom.cz/vyjadreni-ke-stomatologickym-zakrokum-provadenym-bez-anestezie-pri-plnem-vedomi-zvirete/

2. Otázka: Mohu požadovat přítomnost u operačního zákroku, pokud se na to cítím? Vždy jsem u porodu nebo císařského řezu, kdy je pomoc při kříšení štěňat nutná… krátká narkóza vyžaduje rychlost při zašívání operační rány a lékař nemá čas se štěňatům hned věnovat. (…) Já osobně si nedovedu představit, že předám k porodu fenu a čekám, co mi přinesou. Chci vědět, co se s mým zvířetem děje. Pes je podle zákona asi bohužel stále věc, nicméně moje vlastnictví a zákrok si platím. Je nějaký důvod, abychom u něj nesměli být? Hygienické důvody to asi nebudou, kastrace koní na louce apod…?!? Pokud je zvíře při probouzení z narkózy u majitele, shodneme se asi na tom, že předcházíme stresu. Preferuji tedy čekárny bez recepcí, ale takové, kde může majitel držet zvíře v náručí a čekat na úplné probrání zvířete před odjezdem domů.

Odpověď: Na přítomnost majitele zvířete u jakéhokoli veterinárního ošetření zvířete neexistuje zákonný nárok a je to předmětem dohody mezi majitelem a ošetřujícím veterinárním lékařem. Za ošetření je zodpovědný veterinární lékař a ten má právo určit, jaké podmínky a jaký postup pro provedení výkonu bude v daném konkrétním případě považovat za optimální. Veterinární lékař má právo požadovat součinnost majitele při ošetření zvířete, není ale povinen umožnit majiteli vstup do prostor, kde to z provozních či jiných důvodů považuje za nevhodné.

3. Otázka: Tetování - stále nejbezpečnější evidence. Několikrát se nám již stalo, že čip nebyl při bonitaci čitelný, navíc tetovaní jedinci se méně kradou. Pískot štěňat pro bolest je kolikrát při hře nebo očkování daleko větší než při celém tetování. Někteří lékaři nám nyní odmítají tetovat, že je to týrání zvířat a opět argumentují veterinárním zákonem. A jsme zase u rozdílu ceny tetování a čipování.

Odpověď: Podle nařízení EP a Rady (EU) č. 576/2013 ze dne 12. června 2013 o neobchodních přesunech zvířat v zájmovém chovu je označování psů, koček a fretek mikročipem při mezinárodních přesunech povinné, s výjimkou zvířat tetovaných před 3. červencem 2011. Čipování může být dále nařízeno místními vyhláškami jednotlivými obecními a městskými úřady. V ostatních případech je čipování psů a koček dobrovolné a způsob označení zvířete závisí na volbě majitele.

Veronika Grymová

Komora veterinárních lékařů České republiky