Komora veterinárních lékařů České republiky

Záludnosti při diagnostice březosti

  Časopis Zvěrokruh 4/2015
     Soudnička

Josef Zajíc

Soudnička popisuje skutečné případy z činnosti revizní komise

Zdálo by se, že diagnostika březosti u krav a klisen by měla představovat pro veterinárního lékaře celkem běžný úkon, ale jak se dočtete dále, není tomu tak ani v případech, kdy se nejedná o diagnostiku velmi časné gravidity. Revizní komise Komory veterinárních lékařů již obdržela několik stížností na chyby veterinárních lékařů při takovém, zdánlivě jednoduchém, vyšetření.

PŘÍPAD PRVNÍ – BŘEZÍ(?) KLISNA:

Stížnost majitele

RK obdržela stížnost majitele klisny, která byla nadepsána: „Nedbalostní čin – zabití koně.“ V textu majitel popisoval případ, kdy požádal veterinárního lékaře o přešetření březosti klisny anglického plnokrevníka, která měla být asi tři měsíce březí. Majitel ve své stížnosti uvádí, že jeho stájník vypověděl, že veterinární lékař měl po rektálním vyšetření rukavici od krve a i přesto se pokusil o další dvě vyšetření pomocí ultrazvuku. Podle majitele nebral lékař tento příznak v potaz, a místo aby tuto věc oznámil majiteli zvířete a zajistil převoz klisny na kliniku na VFU Brno, ze stáje odjel. Tentýž den v 17 hod (není uvedeno, kdy lékař do stáje dorazil) byla podle majitele klisna utracena z důvodu protržení střev.

Ke své stížnosti majitel přiložil „Výsledek patomorfologického vyšetření,“ vystaveného Ústavem patologické morfologie VFU Brno na základě pitvy provedené na klisně, plemeno anglický plnokrevník, stáří 16 let. V pitevním protokolu se uvádí, že sliznice dutiny ústní a spojivek jsou bledé až cyanotické, v dutině břišní se nachází asi deset litrů zakalené tekutiny a fi brinové nálepy na serózách orgánů. V kaudální třetině i příměsi střevního obsahu tj. peritonitis serofi brinosa acuta-subacuta. Žaludek, tenké střevo a kolon jsou beze změn, pouze mízní uzliny mezenteria jsou zvětšené. V dutině pánevní se nachází krvavá tekutina a obsah rekta, intravitální perforace rekta o průměru asi 8 cm, nacházející se asi 20 cm od anu. Dále jsou uvedeny kongesce jater a sleziny, v překrvených ledvinách zjištěn v pánvičce písek a v pravé ledvině i kámen o průměru 8 cm včetně hustého žlutého obsahu, tj. pyelonephritis purulenta. V děloze zjištěn plod, asi 2–3 měsíce starý, přičemž sliznice děložní je překrvená s malým obsahem hnisu, tj. endometritis purulenta. Dále byla zjištěna kongesce a edém plic a hypertrofi e levé a dilatace pravé srdeční komory. Při bakteriologickém vyšetření byl v orgánech diagnostikován Streptococcus equi, E. coli a Enterococcus sp.

Závěr pitevního protokolu zní: Perforace rekta, akutní až subakutní peritonitida, pyelonephritis purulenta, urolithiasis, endometritis purulenta a streptokoková infekce.

Kolega vypověděl, že byl majitelem požádán o vyšetření na březost

Vyjádření veterinárního lékaře

RK KVL oslovila veterinárního lékaře, který vyšetření klisny prováděl, a oznámila mu, že na něj byla podána stížnost. Kolega vypověděl, že byl majitelem požádán o vyšetření na březost u dvou klisen, které měly v předchozích letech problémy se zabřeznutím, což majitel letos řešil několikatýdenním společným pobytem klisen na pastvině s nelicentovaným hřebcem. Lékař uvádí, že nejdříve vyšetřoval klisnu, které se týká stížnost majitele. Podle něj se jednalo o rutinní vyšetření, ale klisna již od počátku vykazovala nadprůměrné stahy análních svěračů a podrobnější a pečlivější vyšetření dělohy mu znemožňovala zrychlenější peristaltikou rekta a zrychleným přísunem dalších skýbalů. Pečlivé prošetření dělohy považoval veterinární lékař za nezbytné z důvodu odhalení možných dvojčat nebo záměny plodových vod se zánětlivým obsahem dělohy. Dále lékař uvádí, že při palpaci cítil tvar dělohy odpovídající graviditě, ale při ultrasonografickém vyšetření nedokázal na monitoru rozpoznat živé embryo pro stupňující se nervozitu klisny, kterou přičítal přeplněnému močovému měchýři, neboť klisna byla k vyšetření přivedena rovnou z pastviny. Dále lékař uvádí, že ukončil vyšetření této klisny a potom stejným běžným postupem vyšetřil druhou klisnu, u které diagnostikoval březost ve vyšším stadiu, a u které zřetelně viděl zdravé, pohybující se embryo. Dále lékař sděluje, že se vrátil k první klisně a pokusil se ji znovu vyšetřit, ale ta reagovala stále stejně, močový měchýř byl stále naplněný, a proto rektální vyšetření ukončil s doporučením přešetřit klisnu za několik dní a případnou graviditu potvrdit. Dále také uvádí, že tentokrát shledal na rukavici stopy krvavého hlenu, což přičítal podrážděné sliznici rekta, protože podle něj byla stěna střevní celistvá. K tomuto se vyjadřuje takto: „Bohužel zřejmě při mém vyšetření došlo k takovému poškození stěny rekta, že následné peristaltické vlny již stěnu perforovaly úplně, čímž došlo k rozvoji peritonitidy, sepse a následnému utracení klisny.“

Na závěr své výpovědi veterinární lékař uvádí, že celé záležitosti nesmírně lituje, že se reprodukci koní věnuje více než deset let. Při tom provedl, nebo se účastnil tisíců rektálních vyšetření klisen, ale nikdy se nesetkal s případem perforace rekta a následného úhynu klisny, zatímco stopy krvavého hlenu se po vyšetření občas vyskytly, ale i tak velmi vzácně. Lékař dále přiznává, že jeho vyšetření mělo přímou souvislost s následnou smrtí klisny a majiteli se tímto svým vyjádřením opět omlouvá.

Rozhodnutí revizní komise KVL

RK KVL podala čestné radě KVL návrh na zahájení disciplinárního řízení, přičemž ve svém návrhu rozhodnutí uvedla, že veterinární lékař závažně porušil povinnost stanovenou v ustanovení § 6, odst. 2 zákona č. 381/1991 Sb. o Komoře veterinárních lékařů, neboť v souvislosti s vyšetřením klisny anglického plnokrevníka na březost způsobil perforaci rekta, což vedlo k jejímu následnému utracení.

Takové enormně rozdílné hodnocení zdravotního stavu zvířete vyvolává pochybnosti o správnosti postupu

Jednání před senátem čestné rady

Při jednání senátu ČR KVL, kterého se disciplinárně obviněný zúčastnil, bylo potvrzeno, že veškeré okolnosti této kauzy proběhly tak, jak je to popsáno v návrhu RK KVL na zahájení disciplinárního řízení, tj. že patomorfologickým vyšetřením byla zjištěna perforace rekta a akutní až subakutní peritonitida. Na základě shora uvedených důkazů má ČR KVL za to, že disciplinárně obviněný závažně porušil svou povinnost a uložila mu disciplinární opatření – pokutu ve výši 5000 Kč. Uložení tohoto opatření v této výši odůvodňuje ČR KVL skutečností, že disciplinárně obviněný nebyl v minulosti šetřen čestnou radou pro porušení odborných či jiných povinností veterinárního lékaře.

PŘÍPAD DRUHÝ – JALOVÁ/NEMOCNÁ/ BŘEZÍ KRÁVA:

Předání kontrolního zjištění KVS

RK KVL obdržela od ředitele Krajské veterinární správy věc nazvanou „Předání kontrolního zjištění k disciplinárnímu řízení na veterinárního lékaře.“ Uvedená věc vyplývala ze zjištění v rámci státního veterinárního dozoru, kdy byla KVS provedena kontrola hovězí porážky. Při ní byla zjištěna kráva, která byla v sedmém měsíci březosti. Proto bylo s dodavatelem zvířat na jatka vedeno správní řízení o uložení pokuty za porušení povinností stanovených v § 21, odst. 4 zákona č. 166/1999 Sb., o veterinární péči a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění (dále jen veterinární zákon), v jehož průběhu byla dodavateli (zatím nepravomocně) uložena pokuta a náhrada nákladů správního řízení.

V potvrzení o zdravotním stavu zvířete zhodnotil soukromý veterinární lékař zdravotní stav celé partie šesti zvířat určených k porážce na jatkách, včetně výše uvedené krávy, že zvířata jsou bez klinických příznaků nemoci. V průběhu správního řízení však veterinární lékař na žádost účastníka řízení vydal zdravotní zprávu, v níž hodnotí zdravotní stav této plemenice, jako by měla být určena na nutnou porážku. Diagnostikoval, jak uvádí, u zvířete chronickou pododermatitidu s remitentním kulháním, na ležící krávě pak zjistil zvětšená játra a ledvinu a diagnostikoval suspektní hepatodystrofi i a glomerulonefritis. Má za to, že zvíře bylo omylem zařazeno do dodávky krav připravených na normální porážku.

Takové enormně rozdílné hodnocení zdravotního stavu zvířete vyvolává pochybnosti o správnosti postupu a diagnostiky u zmíněného veterinárního lékaře. Nevěrohodné je i mínění o mylném zařazení do dodávky na porážku, neboť je zvíře na 2. straně potvrzení o zdravotním stavu jmenovitě uvedeno ušním číslem. Pochybnosti vzbuzuje i fakt, že na ležící spící krávě nebyly palpačně zjištěny v 7. měsíci gravidity žádné příznaky gravidity. Je nutno konstatovat i to, že dodavatel zvířete na jatka mohl být postupem soukromého veterinárního lékaře uveden v omyl ohledně skutečného zdravotního stavu zvířete. Veterinární lékař protiřečí i vlastnímu předchozímu zdravotnímu potvrzení, které byl povinen vyplnit úplně, správně a pravdivě podle § 6, odst. 1, písm. e) veterinárního zákona.

Dále se ve stížnosti KVS uvádí, že: „Zjištění o těchto nedostatcích Vám podle ustanovení § 22 zákona č. 552/1991 Sb., o státní kontrole, v platném znění, předáváme jako orgánu, který má ve své působnosti činit opatření k nápravě zjištěného stavu. Podle ustanovení § 17 zákona č. 381/1991 Sb., o Komoře veterinárních lékařů ČR, v platném znění, jste oprávněni zahájit vůči veterinárnímu lékaři disciplinární řízení, pokud nevykonával své povolání odborně a v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným obecně závaznými právními předpisy.“

Stížnost ředitele KVS obsahovala jako přílohy protokol o kontrolním zjištění dozoru, nález prohlídky jatečných zvířat a masa (porážkový protokol), průvodní list skotu – část A, potvrzení o zdravotním stavu zvířete a nákazové situaci v chovu a zdravotní zprávu veterinárního lékaře.

Dále se ve stížnosti uvádí, že veterinární lékařka postupovala neprofesionálně

Vyjádření veterinárního lékaře

Veterinární lékař vystavil k případu následující zdravotní zprávu: „Byl jsem požádán, abych zaujal stanovisko ohledně zdravotního stavu krávy č. XY. Na krávě jsem diagnostikoval chronickou pododermatitidu doprovázenou chronickým kulháním. Krávu jsem uspal 6 ml Xylapan inj. i. m. a postiženou končetinu jsem ošetřil. Současně jsem využil možnosti a na ležící spící krávě provedl gynekologické rektální vyšetření. Palpačně nebyly při této poloze zřejmé žádné projevy březosti. Dále jsem zjistil zvětšená játra a ledvinu a diagnostikoval susp. hepatodistrofii (sic!) a glomerulonefritis.

Tuto krávu jsem chtěl poslat na nutnou porážku, ale vzhledem k tomu, že byly připraveny krávy na normální porážku, byla omylem do této dodávky zařazena.“

Rozhodnutí revizní komise KVL

RK KVL podala řediteli KVS následující sdělení: RK KVL se na svém jednání znovu zabývala šetřením vámi podané stížnosti na veterinární činnost uvedeného veterinárního lékaře a k tomu vám RK KVL podává následující sdělení: Veterinární lékař byl pozván na osobní jednání před RK KVL ČR a za uvedené pochybení mu bylo vysloveno napomenutí.

PŘÍPAD TŘETÍ – DVĚ JALOVÉ/ BŘEZÍ KRÁVY:

Předání kontrolního zjištění KVS

RK KVL obdržela od ředitele Krajské veterinární správy věc nazvanou „Předání kontrolního zjištění k disciplinárnímu řízení na veterinární lékařku.“ Uvedená věc vyplývala ze zjištění, kdy v rámci státního veterinárního dozoru byla KVS provedena kontrola hovězí porážky, při které bylo zjištěno, že jedna z poražených krav byla v pátém a druhá v osmém měsíci gravidity.

 

Obě krávy byly označeny evidenčním číslem. Proti dodavateli zvířat na jatka bylo za toto porušení povinností stanovených v § 21, odst. 10 zákona č. 166/1999 Sb., o veterinární péči (dále jen veterinární zákon) vedeno správní řízení. Toto řízení bylo zastaveno po zjištění, že dodavatel vynaložil úsilí, které bylo možno na něm požadovat, aby porušení právní povinnosti (dodání zdravých březích plemenic na jatka) předešel. Mimo jiné zařídil, aby zvířata před odvozem na jatka vyšetřila na březost veterinární lékařka, členka KVL. V písemném vyjádření doktorka uvedla, že díky značnému ztučnění zvířat bylo rektální vyšetření velmi ztížené a děloha špatně palpovatelná. Dále uvedla, že její rozhodnutí, že dojnice byly jalové, tedy nebylo podloženo klasickým rektálním nálezem. Dále se ve stížnosti uvádí, že veterinární lékařka postupovala neprofesionálně, když učinila závěr, že dojnice jsou jalové, a bylo na místě, aby doporučila vyřadit tato zvířata z přepravy na jatka a dále je sledovat. Dodavatel se řídil tím, že dojnice byly zjištěny jako jalové, byl tím uveden v omyl a v důsledku toho je v rozporu se zákazem obsaženým ve veterinárním zákoně dodal k porážce na jatka se všemi důsledky z toho plynoucími. Dále se ve stížnosti KVS uvádí, že: „Zjištění o těchto nedostatcích vám podle ustanovení § 22 zákona č. 552/1991 Sb., o státní kontrole, v platném znění, předáváme jako orgánu, který má ve své působnosti činit opatření k nápravě zjištěného stavu. Podle ustanovení § 17 zákona č. 381/1991 Sb., o Komoře veterinárních lékařů ČR, v platném znění, jste oprávněni zahájit vůči veterinární lékařce disciplinární řízení, pokud nevykonávala své povolání odborně a v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným obecně závaznými právními předpisy.“

Mé profesní pochybení v celém tomto případu je evidentní. Jsem si ho vědoma a velmi toho lituji.

Stížnost ředitele KVS obsahovala jako přílohy protokol o kontrolním zjištění, nález prohlídky jatečných zvířat a masa (porážkový protokol), zdravotní potvrzení pro živá zvířata přepravovaná z hospodářství na jatky, 2x foto plodů, vyjádření účastníka řízení a vyjádření dotčené veterinární lékařky.

Všechny výše uvedené dokumenty potvrzovaly skutečnosti popsané v dokumentu zaslaném RK KVL ředitelem KVS.

Vyjádření majitele zvířat

Majitel zvířat, zemědělská společnost, zastoupená vedoucím úseku ŽV, zaslal KVS dopis, ve kterém uvedl, že obdržel informaci o zahájení správního řízení ve věci porušení zákazu dodávat k porážce na jatky zdravé březí plemenice. Vedoucí úseku ŽV vyslovil politování nad touto událostí a dále uvádí, že při dodávkách na jatky jsou všechny plemenice vyšetřeny obvodním veterinárním lékařem, a vylučuje, že by někdy dříve k takové věci došlo. Uvedené krávy byly po poslední inseminaci vyšetřeny sonografi cky s negativním výsledkem na březost a byly zařazeny do skupiny vyřazených krav. Bezprostředně před dodávkou byly vyšetřeny veterinární lékařkou (čerstvou absolventkou veterinární fakulty) s negativním výsledkem. Dále vedoucí ŽV uvádí, že upřímně litují tohoto pochybení, neboť škoda vznikla jejich podniku, a že tato nepříjemná záležitost je ponaučením jak pro ně, tak zejména pro mladou veterinární lékařku. Dále vedoucí ŽV zemědělského podniku uvádí, že mladá veterinární lékařka je si vědoma svého pochybení a omluvila se, a že doufá, že případný postih bude pokud možno mírný.

Vyjádření veterinární lékařky

Veterinární lékařka, které se tato kauza týká, zaslala KVS písemné vyjádření, ve kterém uvádí, že před odvozem na jatky vyšetřila vyřazené dojnice na březost. Dále uvádí, že díky značnému ztučnění zvířat bylo rektální vyšetření velmi obtížné a děloha špatně palpovatelná. Poslední věta ve vyjádření veterinární lékařky zní následovně: „Mé rozhodnutí, že dojnice byly jalové, tedy nebylo podloženo klasickým rektálním nálezem.“

Rozhodnutí revizní komise KVL

RK KVL podala čestné radě KVL návrh na zahájení disciplinárního řízení, přičemž ve svém návrhu rozhodnutí vycházela z uvedených skutečností a provedeného dokazování. Navrhovatel, tedy RK KVL, dospěl k závěru, že ze strany disciplinárně obviněné došlo v tomto konkrétním případě k porušení ustanovení § 6, odst. 2 zákona č. 381/1991 Sb. o Komoře veterinárních lékařů, kde je uvedeno, že: „Člen komory je povinen vykonávat své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným obecně závaznými právními předpisy.“ RK KVL navrhla ČR KVL, aby disciplinárně obviněné vydala rozhodnutí, že veterinární lékařka závažně porušila povinnost stanovenou v ustanovení § 6, odst. 2 zákona č. 381/1991 Sb., o Komoře veterinárních lékařů ČR, neboť u dvou krav s konkrétním ušním číslem nezjistila březost a doporučila je na porážku.

Jednání před senátem čestné rady

Dotčená veterinární lékařka zaslala ČR KVL své vyjádření k návrhu na zahájení disciplinárního řízení, ve kterém uvádí:

„Mé profesní pochybení v celém tomto případu je evidentní. Jsem si ho vědoma a velmi toho lituji. Uvedeného dne to bylo téměř půl roku od doby, kdy jsem nastoupila do pracovního poměru po dokončení VFU. Jako čerstvá absolventka jsem teprve získávala praktické zkušenosti a některé mé diagnostické závěry byly podloženy především závěry mých kolegů (lékařů), neboť ve svých jsem si nebyla jistá. Podobně tomu bylo i při vyšetřování zmíněných krav na březost. Obě byly měsíc po inseminaci sonografi cky vyšetřeny soukromým veterinárním lékařem jako jalové a od té doby nebyly inseminovány. Navíc byla zvířata velmi ztučnělá (což byl důvod jejich vyřazení z chovu), velká a jejich děloha byla obtížně palpovatelná. Má diagnóza byla z velké části ovlivněna anamnézou.“

Dále veterinární lékařka uvádí, že v chovu je vysoký výskyt abnormalit na pohlavních orgánech, jako jsou cystózní degenerace ovarií a děložní srůsty, což znemožňuje kompletní palpaci dělohy, a pravděpodobně to ovlivnilo i diagnostiku.

V závěru svého vyjádření veterinární lékařka uvádí následující: „Od doby, kdy mi byly doručeny výsledky z jatek, si dávám enormní pozor na stejnou chybu a i mé praktické dovednosti jsou již na vyšší úrovni.“

Ve svém dalším dopise ČR KVL vyjádřila veterinární lékařka souhlas, aby byl tento případ projednán ČR KVL bez její přítomnosti.

Na základě shora uvedených důkazů ČR KVL rozhodla, že disciplinárně obviněná závažně porušila svou povinnost podle § 6, odst. 2 písmene a) zákona č. 381/1991 Sb. o Komoře veterinárních lékařů ČR, a uložila jí disciplinární opatření – písemné napomenutí. ČR KVL zvolila písemné napomenutí jako zákonný druh disciplinárního opatření, neboť disciplinárně obviněná nebyla v minulosti šetřena čestnou radou pro porušení odborných či jiných povinností veterinárního lékaře.

 
Podle materiálů uvedených ve spisových materiálech všech tří kauz
zapsal Josef Zajíc.
Komora veterinárních lékařů České republiky